临床诊断与治疗新进展
| 类风湿性关节炎和强直性脊柱炎影像学诊断和鉴别诊断新进展 |
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| [作者]：余 卫 [单位]：北京协和医院放射科 [摘要]：本文简述类风湿性关节炎和强直性脊柱炎各种影像学常见表现、影像诊断及与其相关疾病的鉴别诊断要点。 [关键字]：类风湿 关节炎 |
[  课程全文
]一、类风湿性关节炎(rheumatoid Arthritis，简称RA)为全身性结缔组织疾病。 发病年龄: 中老年。 性别差异: 女性多见。 病理改变：滑膜最先受累，特征是关节内滑膜炎－血管翳(pannus)。血管翳实际上是在增厚的滑膜表面上所形成的含增生血管和炎性细胞的肉芽组织。血管翳即可从关节周围滑膜的反折处向软骨表面蔓延并侵蚀关节软骨及其下面的骨板，也可在滑膜反折处－即关节边缘无软骨覆盖的"裸区"直接侵蚀骨板。由于在关节两端关节软骨和其下骨板破坏、关节渗液中的纤维蛋白沉积和关节内肉芽组织不断机化等因素作用下，最终可造成关节强直，但本病以纤维性强直为主。 发病部位：全身诸骨关节，但多累及滑膜关节，其中以双手腕、足跗等末梢关节受累最为常见，且病变多为对称性的，故临床Ｘ线检查应首选常规双手像(包括腕)或双手像加双足像。虽病变累及是双侧对称性的，但活动多的一侧(如右利手或左利手)的病变常较对侧严重，女性关节病变对称性受累也较男性多见，且男性不对称性的病变常较严重，这可能与男性关节活动强度大有关。本病初期也可表现为单关节和少关节受累，其发病率约占5-20％(11,12)，其中最常见的是腕关节和膝关节， 其他四肢大关节也可受累，如患者以某一大关节受累为主诉行Ｘ线检查时，若发现其大关节Ｘ线所见似本病基本Ｘ线表现时，应及时询问病史、加照双手和(或)双足像，这有助于本病的临床诊断。本病也可累及纤维性关节，如椎间盘、耻骨联合、胸骨关节及肌腱韧带附着处，但其出现率和受累程度均其它血清阴性脊椎关节病轻。 Ｘ线表现：基本Ｘ线征象早期为关节周围软组织肿胀、局限性骨质疏松、关节间隙狭窄和骨质侵蚀，其中以关节边缘骨质侵蚀最具有特异性；晚期为：关节脱位、畸形和强直。 其他影像学检查 ⑴放大摄影：微焦点(0.3mm以下)细颗粒胶片有助于发现手、足、跟骨等小关节的细微改变，特别可显示早期小的骨质侵蚀、关节囊肿胀和骨皮质内吸收等改变。 ⑵关节造影：诊断作用有限，目前已很少应用。 ⑶CT：一般不选用此项检查，但对X线平片难以显示病变者早期骨质侵蚀、关节结构复杂及关节畸形明显者可选用CT检查。国内余卫等最近报道：对手腕Ｘ线片阴性者，行腕关节CT检查有助于早期发现Ｘ线片所不能显示的骨侵蚀病变。冠状面薄层扫描可见骨性关节面凹凸不平、中断和(或)关节面下骨侵蚀等改变。国外报道：因寰枢关节受累相对多见，故行CT检查有助于显示此处齿状突骨侵蚀、脊髓受压，关节脱位及错位改变。 ⑷磁共振成像(MRI)：虽扫描序列及层面的选择还存有争议，但初步研究结果表明MRI对显示关节渗出的敏感性及以此判断疗效方面优于其他影像学方法，不仅可显示上述Ｘ线、CT所能显示的病变，而且MRI 还可显示关节内透明软骨、肌腱、韧带、滑液囊肿和脊髓受累等X线和CT所不能显示的病变。Genant研究表明血管翳病变在T1和T2加权像上均为低至中等强度的信号。注射Gd-DTPA后T1 像关节积液仍为低信号，而滑膜炎性组织则为高信号。若延迟扫描，对比剂可通过血管翳渗入到关节内使关节液在T1像上也出现高信号，此时应综合分析。 附：美国风湿协会根据Ｘ线所见将病情分为4期： 值得指出：随影像学发展，CT、MRI 已用于类风湿关节炎患者的临床检查，且能显示常规Ｘ线片所不能显示的骨质侵蚀改变及关节积液等，从这方面来说，CT和MR影像比Ｘ线所见更接近实际的病理改变，故上述Ｘ线分期仍存在一定限度。 鉴别诊断： Ｘ线表现如为典型的好发部位，对称性受累并具备前述基本Ｘ线征象时诊断并不困难。但当受累部位不典型或不对称以及临床和Ｘ线表现均不特异时， 则需与其他疾病相鉴别， 如血清阴性脊椎骨关节病（seronegative spondyloarthropathy）、退行性骨关节病、痛风和化脓性关节炎等。 ⑴血清阴性脊椎骨关节病：此类疾患主要是指强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病。类风湿性关节炎与这三种疾病Ｘ线表现不同之处为从Ｘ线基本征象来分析：RA关节周围的骨质疏松较明显，而血清阴性脊椎骨关节病的关节周围骨质增生、韧带骨化及骨性关节面硬化较明显，若有骨侵蚀或囊性病变时，病变也相对较浅或较小，不如RA所致的侵蚀或囊变明显；RA的关节半脱位和纤维性强直较常见，而血清阴性骨关节病的骨性强直较常见；从病变累及的部位分析：RA主要以手、腕、足等小关节对称性受累为主，而强直性脊柱炎、Reiter综合征和银屑病则以脊椎的胸腰段和双骶髂关节受累为主，虽银屑病也可累及双手足，不同RA的是银屑病多为双手足远端指（趾）间关节不对称受累，而不是对称性近端指（趾）间关节和掌指或跖趾关节受累。银屑病的手部Ｘ线表现为远端指（趾）间关节面破坏、硬化，末节指骨基底部增生呈"铅笔帽"或"跳棋样"改变。RA有时也可累及双骶髂关节，但病变程度较轻，且为非对称性的。若患者中枢骨颈段受累，特别是寰齿关节受累时，应首先考虑为RA。 若患者胸腰段脊柱受累则首先应考虑为血清阴性脊椎骨关节类疾患，强直性脊柱炎的椎体间的韧带骨化(Syndesmophyte）多起止于两个椎体终板，且为对称性的，而银屑病和Reiter综合征的椎体间韧带骨化，多起止于两个椎体中部，且为非对称性的，Reiter综合征主要是下肢非对称性骨关节炎，可伴有或不伴有骶髂关节和脊柱的改变。值得指出的是同一患者可同时存在类风湿关节炎和强直性脊柱炎，虽不常见，但如患者同时存在这两种病的Ｘ线表现时，应考虑两种病同时存在的可能性。 ⑵退行性骨关节病：本病和退行性骨关节病均可累及患者的手腕、膝关节和髋关节，两者都可见到双手指间关节间隙狭窄，但前者主要累及近端指间关节和掌指关节，并以骨侵蚀病变为主，而后者主要累及双手的远端指间关节，且末节指骨基底部边缘可见到不同程度的骨质增生。两者腕关节病变不同之处是前者表现为全腕关节间隙均匀一致的狭窄和多发性骨侵蚀，而后者主要累及第一掌腕关节和（或）舟骨与小多角骨构成的关节，表现为局部的关节间隙狭窄、关节面硬化及周围骨质增生。膝关节病变不同之处在于前者内、外侧关节间隙一致性狭窄，伴有不同程度的骨质侵蚀和明显的骨质疏松，骨质增生并不明显。而后者关节间隙狭窄不一致，内侧关节间隙狭窄比外侧明显，且多伴有髌骨、胫骨髁间隆突和关节周围的骨质增生。髋关节病变不同之处主要表现为前者关节间隙一致性狭窄，而后者关节间隙狭窄主要集中在关节的持重面处，且股骨头常向外上方移位，前者多见骨质侵蚀，而后者多见骨质增生和囊性改变。值得指出：仅凭双髋或双膝关节Ｘ线表现诊断RA时应慎重，因膝关节或髋关节等大关节病变几乎都发生在手足关节受累之后。故如根据髋或膝关节Ｘ线表现怀疑RA时应及时进一步行双手和（或）足Ｘ线检查。 ⑶痛风：本病和痛风均可累及双手足小关节，产生类似的骨质缺损改变，但痛风多见于男性，主要累及足特别是第一跖趾关节，虽也可累及双手，但以远端指间关节相对多见，且病变常为非对称性。痛风的软组织肿胀常常是偏心性的，有时其内可见有痛风石；骨侵蚀所致的缺损相对较大，呈穿凿状，其周围还可见到明显的骨质硬化边，而相对来说其关节间隙狭窄和骨质疏松都不明显，这些表现均与RA不同。如鉴别仍有困难，应参考临床表现和实验室检查作出相应的Ｘ线诊断。 ⑷红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，简称SLE ）和硬皮病：SLE和硬皮病与RA均可见明显的骨质疏松或关节畸形，但典型的SLE关节的畸形改变是可逆性的，侵蚀性改变和关节间隙狭窄很少见，而RA的畸形均可见关节侵蚀和关节间隙狭窄改变。硬皮病则多累及远端指间关节、第一掌腕关节和下尺桡关节，通常在指骨远端可见其簇部骨质吸收及关节囊和软组织钙化等征象。 诊断要点： 常规摄双手（包括腕）正位像：近端指间关节和掌指关节软组织肿胀、关节间隙狭窄、局限性骨质疏松，特别是掌指关节和腕关节的骨质侵蚀破坏是本病Ｘ线早期诊断的主要征象。如早期常规双手（腕）正位像不能确诊时，可加摄双足正位片进一步观察上述Ｘ线基本征象。另外，早期Ｘ线检查仍不能发现特异性骨质侵蚀性病变或临床需要观察关节内渗出等变化时，可分别选用CT或MRI进一步检查。本病晚期Ｘ线表现主要为关节间隙消失，关节纤维性强直或骨性强直，以及关节畸形。 二、强直性脊柱炎 强直性脊柱炎和类风湿性关节炎是两种性质不同的骨关节病, 发病部位: 好发于骶髂关节，脊柱以腰段多见，也可发生于其他周围关节。北京协和医院分析201例强直性脊柱炎资料，其发病部位如下：骶髂关节能100%受侵犯，腰椎65.2%，胸、颈椎6.9%，髋关节19.9%，耻骨联合17.4%，坐骨11.9%，而膝关节、肩关节、胸骨及跟骨发病率较低，不足1%。 发病年龄: 青壮年多见。 性别差异: 男性多见。 病理改变: 滑膜的炎性改变与类风湿性关节炎相似，但是非特异性的、且程度较轻，渗出也较少，严重的血管翳并不常见，而纤维组织增生和随后的软骨化生均较明显。另外，韧带附着处的细胞炎性侵润、骨质侵蚀和反应性的骨质增生也是强直性脊柱炎和其他血清阴性脊柱骨关节病的一个特点。 X线表现: X线征象较临床症状出现晚，一般认为在发病后数月乃至数年后始有阳性X线征象。韧带骨化最早也需在发病3年之后。X线基本病变主要有: 关节间隙狭窄、骨质侵蚀、骨质硬化和关节强直。不同部位其X表现有其各自特点, 下面按不同部位叙述。 (1)骶髂关节 早期X线表现为关节面模糊不清，骨质轻度脱钙，关节间隙可有狭窄或略增宽。病变一般在骶髂关节的下面2/3处，软骨下局限性或弥漫性毛糙，有时可见小囊变。 病变进展可侵犯整个关节,关节面侵蚀破坏，囊变，呈毛刷状或锯齿状。软骨下硬化的界限模糊不清，并不断扩大。关节间隙多为宽窄不均，也有狭窄或相对增宽。并可有部分强直。晚期受累关节间隙消失，有模糊条状骨小梁交错通过关节，而产生骨性强直。 (2)脊柱改变 一般认为脊柱病变常由脊柱下部开始，并有较快的进展，最终累及全部脊柱，即所谓上行性病变。少数行由颈椎或胸椎开始，然后向下累及脊柱其余部分，即下行性病变。还有的病变开始于骶髂关节和颈椎，而胸、腰椎却正常，亦即跳跃性病变。在北京协和医院报告的201例资料中，脊柱改变常常开始于胸腰段，随着病变的发展，逐渐向上、下扩展，最终成为弥漫性改变，并与骶髂关节炎程度正相关。 1)骨突关节炎：除累及上、下关节突外，也累及胸肋关节、胁横关节等。表现为关节模糊、关节面侵蚀、毛糙及软骨下硬化。关节间隙正常或稍变窄，也有略加宽者。随病变进展，关节间隙明显狭窄，部分消失或部分强直，最后完全强直。 2)椎体炎：椎体上、下角局限性小范围骨皮质侵蚀是椎体炎早期X线表现。骨皮质破坏区可局限于椎体前角，也可广泛，并且常有程度不同的骨质硬化。随着病变进展，椎体前缘凹面消失，最后出现所谓方形椎，是晚期征象。 3)韧带骨化：常是起于胸、腰段, 表现为局部椎体上、下角呈鸟嘴状突起。常是一个或数个椎体受累。随着病变发展，逐渐向上、下扩展，范围增大，最终于晚期则呈弥漫性竹节状。 (3)周围关节 1)髋关节：髋关节改变可归纳为下面几种表现：关节面骨质侵蚀、软骨下小囊变、骨皮质中断，关节间隙狭窄较匀称，部分可强直，偶有股骨头脱位。 2)耻骨联合：由于肉芽组织的浸润，早期关节间隙略增宽，关节面呈弱毛状侵蚀，严重出现骨质缺损和囊变，周围硬化，但极少强直。 3）骨炎：常见于坐骨和跟骨。X线表现为坐骨结节、股骨大转子、跟骨跖肌腱附着处骨质侵蚀，呈毛刷状或囊状破坏，其附近骨质增长，密度增高。 CT表现: 一般常用于检查本病早期易受累骶髂关节的病变。其表现为：早期可见关节模糊不清，关节面微小囊变，关节节间隙基本保持正常。这些改变常开始于髂骨面,且X线片常难以显示。 病变进展时可见关节面骨质侵蚀破坏，呈毛刷或锯齿状, 且侵蚀周围多伴有弥漫性骨质增生硬化。晚期关节强直时， 可不必行CT检查。 磁共振成像（MRI）：不常规应用。对X线和CT检查均阴性而临床高度怀疑者,可行骶髂关节MR检查。MRI不仅可显示Ｘ线、CT所能显示的病变,而且还能显示Ｘ线、CT所不能显示的病变: 如早期关节软骨破坏和骨髓内水肿等改变。注射Gd-DTPA增强可鉴别水肿和炎性组织。 鉴别诊断: 典型病例诊断不难。但早期的脊柱X线征象需与脊柱结核、化脓性脊柱炎、地方性疾病如布氏杆菌性脊柱炎和氟骨症、脊柱退行性病变加以鉴别；在骶髂关节改变需与致密性骨炎、瑞特综合征、肠特综合征、肠病性关节病变、反应性关节炎等区别；鉴别要点如下： (1)脊柱退行性骨关节病 好发于中、老年人。X线表现不难识别，其特点是椎体缘唇状骨质增生，椎间隙不规则，不对称性狭窄，无韧带骨化，椎小关节多不受累，骶髂关节正常。值得注意的是弥漫性特发性骨质增生症，可与骨性脊柱炎并存，最常见于颈椎。以椎体前缘韧带骨化为特征，而椎小关节及骶髂关节不受侵犯。 (2)脊柱结核 以椎体破坏和椎间隙狭窄为主。关节突间关节很少受侵犯，结合临床可以鉴别。 (3)氟骨症和布氏杆菌性脊柱炎 两者均为地方性疾病。前者主要累及躯干骨，较少侵犯骶髂关节。X线表现为椎体骨结构粗疏，密度增高。常有骶棘韧带、髂腰韧带及闭孔韧带及闭孔韧带骨化，以此可与强直性脊柱炎区别。布氏杆菌性脊柱炎则以相邻椎体和骨突关节破坏及显著增生硬化、密度增高为特点，韧带很少骨化，结合流行区病史诊断不难。 (4) 骨致密性骨炎 病因未明。好发于经产妇。其特征是髂骨对称性、均匀致密硬化。硬化呈三角形或新月形，边界整齐与正常界限清楚，关节间隙正常, 这些改变均与强直性脊柱炎不同。 (5)其他血清阴性脊柱关节病 (6) 类风湿性关节炎 现已认识到强直性脊柱炎与类风湿关节炎不是一种病。X线鉴别主要依据下列几点: 1)发病部位不同：强直性脊柱炎主要侵犯中轴骨关节的骶髂关节、脊柱和髋关节，也累及坐骨、耻骨联合、股骨大转子及胸骨柄体接合部。很少侵犯肩、髋以远的周围小关节。而类风湿关节炎主要侵犯周围小关节，以手、腕、足等小关节为最常见。一般不侵犯耻骨联合，也极少累及坐骨、股骨大转子和中轴骨关节。 2)X线平片表现不同：强直性脊柱炎脊柱受累常见，而类风湿关节炎则不多，一旦受累，则首先侵犯上颈椎，相反强直性脊柱炎主要为腰椎和下颈椎。环枢椎半脱位常见于类风湿关节，而很少见于强直性脊柱炎。四肢大关节，尤其是髋关节强直性脊柱与类风湿关节炎，两者X线改变不易区别。如果结合手、腕、足及骶髂关节发病情况鉴别也不难。类风湿关节炎周围关节受累时，此种变化也不明显。骨质疏松在类风湿关节炎早期便可见到，中、晚期更加明显，严重骨皮质菲薄，而强直性脊柱炎骨质疏松常较轻，同时并有硬化。类风湿关节炎关节间隙多为均匀一致，而强直性脊柱炎尚未见到。前者为纤维性强直，关节挛缩变形，而后者受累关节为骨性强直。 主要参考文献： 1 . 余卫、解毓章、蒋明、郑伟凡、王林辉、王云钊、邢绍忠，类风湿性关节炎腕关节骨侵蚀改变的CT检查 中华放射学杂志1992;26:106 |
