临床诊断与治疗新进展
| 中晚期食道癌内支架姑息治疗的临床应用 |
 |
| [作者]：杨仁杰 [单位]：北京大学临床肿瘤学 [摘要]：本临床研究旨在评价金属支架在食管癌姑息治疗的安全性和有效性。117例晚期食管癌患者进行了国产和进口支架 的留置。在透视监视下支架经口由释放器留置在狭窄的部位。117位患者共留置了130个支架，没有发生食管的穿孔。手术的成功率是99.2%（116/117）。18例合并食管气管瘘呛咳的患者支架留置后临床症状明显缓解。113例患者的摄食能力在支架留置后有了不同程度的提高。国产支架和进口支架在治疗效果上没有明显的差异。晚期食管癌患者的内支架姑息治疗是一个值得提倡的能明显提高患者生活质量的好方法。 [关键字]：食管癌 支架 介入治疗 Esophageal Carcinoma Stent Interventional Therapy |
[  课程全文
]1983年，Frimberger[1] 首先用自张式螺旋状金属支架对食管恶性狭窄进行治疗；1990年，Domschke[2] 采用网织状自张式金属支架对食管狭窄病例进行了成功的应用；此后，韩国医生Song等[3,4] 报道了用被覆金属支架对食道癌进行姑息治疗。我国是食管癌的高发国家，由于肿瘤的迅速生长，60%以上的患者就诊时已失去了外科手术机会。中晚期食管癌病人由吞咽不畅，不能进食，不能进水，以至失去了吞咽功能，严重影响着患者的生活质量。肿瘤向周围浸润造成很严重的合并症，例如：随时危及病人生命的食管气管瘘和食管纵隔瘘。本文就晚期食管癌患者内支架成形术的姑息治疗结合临床病例进行总结。 材料和方法 一. 临床资料 本组117例中晚期食管癌患者，男性96例，女性21例，年龄从38岁到88岁。术前患者表现由进行性吞咽困难发展到不能进食，不能进水。18例合并食道气管瘘患者有吞咽后呛咳，发烧； 2例高烧患者合并食管纵膈瘘。当肿物向前生长时，压迫主气管引起呼吸困难。食道癌手术吻合口狭窄所致吞咽困难的有21人。原发性食道癌的食管狭窄范围从3cm到15cm不等，吻合口狭窄的范围较局限，长度从1cm到4cm。病变位于上段28例, 位于中段58例, 位于下段31例。 二. 支架和器材 用于食管狭窄的支架有裸支架和被覆支架。本组病例采用的支架如下： Z型可回收支架(国家专利号ZL93216710.1)，记忆合金网状支架(国家专利号ZL96241122.1)，记忆合金棱形网可回收支架(国家专利号ZL9624686.2)，进口Z型支架(美国)，Strecker支架(德国)，Wallstent(瑞士)。支架的被覆材料是对人体无害的高分子材料。 所用器材包括牙托，直径0.038英寸，长180cm或260cm的交换导丝，6.5F的聚四氟乙烯导管，导丝扭控器，食管专用球囊扩张管。支架插送释放系统包括60cm的长鞘，70cm长的聚四氟乙烯扩张器，65cm长的推进器。吸引器。 三. 支架留置(以Z型支架为例) 支架留置前为了确定病变的长度及狭窄的情况，对有吞咽能力的患者，首先用少量硫酸钡或水溶性造影剂进行食管造影。对食管完全梗阻、无吞咽功能的患者，在透视下先将6.5F的聚四氟乙烯导管在导丝的引导下送入食管，选用水溶性造影剂，术者手推造影来确定梗阻的近端；然后送入导丝，在旋转手柄的操纵下，使导管同导丝通过狭窄部。退出导丝之后边撤导管边注入水溶性造影剂进行造影，以此来确定病变的范围和长度。必要时可在体表作上标记，为下一步进行球囊扩张作准备，以便支架释放器顺利通过食管狭窄部。 支架留置的步骤如下：(1)用1%的丁卡因对咽部进行喷雾麻醉。(2)支架留置时患者取侧卧位，摘去假牙，放上牙托。在导丝扭控器的控制下，将导丝插送至胃内。(3)对梗阻严重的病例在导丝引导下，送入球囊导管对狭窄部进行扩张；(4)将支架释放鞘连同扩张器沿导丝一同送过狭窄部直到其远端，然后长鞘位置不变，撤出扩张器；(5)把支架压缩送到长鞘内，用推进器将支架推送到留置的部位，然后固定推进器，长鞘慢慢后撤，将支架准确地释放在狭窄部；(6)支架留置以后，即刻行食管造影，观察开通情况。 网状支架、进口的Z型支架和Strecker支架是预先放置在释放鞘内沿导丝送至狭窄部位直接进行留置的。 结果 117例患者留置支架130个。其中记忆合金网状支架72个，Z型支架33个(其中可回收支架30个，进口Z型支架8个)，Wallstent 10个，Strecker支架 15个。116例患者的支架进行了成功的留置，成功率为99.2%(116/117)。未发生食管穿孔。支架留置以后，即刻进行食道造影，除一例外狭窄部位均有不同程度的改善，1周内复查钡餐造影狭窄均被成功地扩开。18例合并食道气管瘘的患者，覆膜支架留置以后呛咳症状基本消失。2例食管纵隔瘘的患者覆膜支架留置后瘘口消失。所有病人主诉支架留置后都感到胸部有异物感，对反应较重的病例，给予止痛剂。其中有5个病例留置的支架在1个月内发生了移位。摄食能力的评价按无(即不能进食、进水)；流质饮食；半流质饮食；软食；普食五个等级来评价。在支架留置以前，1/3的患者仅能进少量流质，2/3的病人不能进食、水。支架留置以后，病人摄食能力有了很大提高，生活质量有了明显改善，113例进食状况有了改善，占97.4%(113/116)。从不能进食、进水到能进半流食，软食，部分病人能进普食。其中能进半流食10人，能进软食的71人，能进普食的32人。有的患者支架留置以后可以继续进行放射治疗。有的患者食道癌肿向前方突出侵犯气道，形成食道气管瘘，气道受压出现严重的呼吸困难等合并症；对这样的患者我们首先在气道留置内支架，然后在食道里留置另一个支架；患者呼吸困难明显缓解，不能进食、进水的问题也解决了，生活质量明显得到了提高。由于癌瘤的不断发展，在留置支架的上方或下方又会因肿瘤生长造成吞咽困难，在这种情况下我们追加了另一个支架(stent inside stent)，以此来恢复患者的吞咽功能，提高患者的生活质量。 讨论 随着用于血管的自张式支架的出现，非血管性空腔脏器内支架成行术也相继问世。Frimberger[1] 首先于1983年用自张式螺旋状金属支架对食管恶性狭窄进行治疗。Domschke[2] 在1990年采用网织状自张式金属支架对食管狭窄病例进行了成功的应用；20世纪90年代以来Song等相继报道了裸支架和覆膜支架在食道狭窄中的应用[3-9]。根据联合国卫生组织调查我们中国食道癌的发病率和死亡率都居世界首位[10]。晚期食道癌患者，失去了吞咽能力，肿瘤向周围呈浸润性生长，往往形成食道气管瘘，致使肺内吸入和感染，常危及患者生命。上段食道癌的患者，肿瘤向前方突出生长，会压迫主气管，造成严重的呼吸困难。我们采用内支架治疗的主要目的是打通狭窄或闭塞的食道，恢复吞咽功能，从而提高患者的生活质量。封堵食道气管瘘的目的是防止因为肺部的持续吸入造成感染而至患者死亡。我们初步体会，对晚期食道癌无论是否合并食管气管瘘或食管纵隔瘘，一律采用覆膜支架。好处有三：(1)有效解决癌肿所致食道狭窄；(2)有效的阻止肿瘤向腔内生长，防止再狭窄；(3)有效的堵住食道气管瘘或食管纵隔瘘[5]。 根据我们的经验，导丝能否通过狭窄或闭塞段，是支架留置术能否成功的前提，为关键之一。在操作时手法要轻柔，利用扭控器操纵导丝，变换导丝头端的前进方向，使其能安全地通过狭窄段进入胃内。技术上要注意的第二点是要保持导丝的前端始终处在胃内，因为在沿导丝送入球囊导管或支架释放器时，导丝容易从狭窄段滑脱，所以要密切注视导丝头端的位置，以避免不必要的重复操作。我们在可回收型支架的基础上进行了改进，支架体部和端部连接成钝角，这样体部到端部有一个逐渐的过渡，外覆涤纶膜。这种外覆涤纶膜的可回收性支架与其他支架相比有如下优点：(1)根据需要可以局部变位，必要时可以回收；(2)涤纶膜包裹的支架和硅胶包裹的支架比较起来，表面磨擦力要小，在长鞘内向前推送支架比较容易；(3)支架的两端和体部连接成钝角，可以防止支架向上、向下的移位；(4)对食道粘膜损伤小，更安全[5]。我们设计的支架体部直径是18mm，与Song医生报道的基本一样[3]。在食道癌术后的吻合口部位，我们主张用直径16mm的覆膜支架(如果支架口径太大，会出现倾倒综合征)，而两端直径仍是24mm。16mm直径的支架留置在吻合口部不会影响食物的通过。 食管支架留置后的再狭窄是临床上碰到的难点。再狭窄的主要原因为肿瘤过度生长，这种再狭窄可以发生在裸支架的任何部位，可以发生在覆膜支架的近端、远端或两端；另外，当支架位置较高时，由于吞咽引起食管向下的蠕动与支架近端产生了反复的剪切运动可以导致再狭窄。目前对于前一种再狭窄我们可以用球囊扩张术，但往往要加放支架（stent inside stent）；对于后一种再狭窄可以用激光或微波对增生的组织进行切割。 支架向下移位是临床上碰到的问题之一，为防止移位的发生，我们主张用带喇叭口的支架，支架留置以后嘱咐患者进软食，即便是能进普食的患者也要防止大口吞咽而造成支架移位。另外，对病程长，病变近端食管高度扩张的病例，支架留置后在支架上端与食管之间存在间隙（gap），造影可见钡剂存留，这种现象随着支架留置后梗阻的解除，间隙会逐渐消失。 在食道支架病例的选择方面，除了心功能和肺功能衰竭外没有什么特殊的禁忌证，但是术后1个月内吻合口发生狭窄我们主张先采用球囊扩张术；如果病人整体状态非常差，估计存活时间较短的情况下，一般不主张进行支架留置。 结论 我们的初步经验：覆膜支架对食道癌的姑息疗法安全、有效，对提高病人的生活质量是一个好的方法。国产支架和进口支架在解决食管梗阻方面具有同等的作用，并具有广大社会效益。更多的病例和长期的临床观察有待继续进行。 参考文献 |
