被媒体热议的南京二级以下医疗机构药房托管是从2003年8月栖霞区尧化医院开始的。目前，我们对于这一新生事物的讨论往往停留在实践层面上。近日，在中国药科大学国际医药商学院举办的医疗卫生体制改革系列论坛之药房托管论坛上，专家们从法律层面探讨了药房托管的意义和可能发生的问题。

托管的概念不明晰

医疗机构药房托管是指医疗机构通过契约形式，在所有权不发生变化的情况下，将药房交由具有较强经营管理能力并能承担相应风险的法人去有偿经营和管理的一种经营活动。

南京中医药大学经贸管理学院副院长田侃教授介绍说，药房托管并不意味着药房所有权的变更，药房依然是医院的一个内部机构，仍然行使向患者提供药品和药学服务的基本职能，托管仅仅是将药房的经营权和管理权委托给受托人，由其经营管理药房，医院享受药房收益。

田侃认为，药房托管是一种有偿的经营和管理，医疗机构授权由受托方经营和管理，而受托方为了有效经营和管理，必然要付出一定人力、物力及财力，依照相关法律的规定，医疗机构对此应支付相应的报酬。药房托管在代理关系约束下并不发生药房所有权的转移，因而药房在对患者提供药品和药学服务时，依然使用其所属医疗机构的名义，以医院药房的名义对外开展经营活动，因此在这一过程中产生的收益应归属医疗机构。虽然在实际工作中存在医疗机构与受托人共享收益的形式，然而这仅是医疗机构向受托人支付报酬的行为，并不意味着受托人由此享有药房的收益权。

由此看来，现在药品商业企业与医院签订的托管合同中规定的，药房要将每月实现的零售收入总额的40％左右支付给医院的说法并不准确，而应理解为医院将药品收入的60％支付给受托方。但是根据相关法律规定，药房的所有者应获得收益的大部分，这是否与法律相冲突呢？

用药纠纷责任难分

田侃教授介绍说，医院药房和社会药房的职能看似相同，然而两者有本质区别。社会药房是独立的法人，依法享有民事权利，履行法定义务，承担民事责任；医院药房不是独立的法人，它属于医疗机构的一个部门，是医疗机构的一个组成部分，它的职能是代表医疗机构向前来就诊的患者提供药品和药学服务。其行为产生的一切法律后果由医院承担。

既然是一种有法律约束力的合同，托管双方就应该有各自的权利和义务。田侃教授认为受托方的主要权利是收取报酬和必要的经营和管理费用，它的义务是依委托人的指示经营和管理药房；向医疗机构报告药房经营和管理的情况；因经营和管理药房取得的财产应当转交给医疗机构。

同时医疗机构除了有获得收益并支付报酬的权利和义务外，还应该承担一定的赔偿义务，即因不可归责于受托人的事由给患者造成人身和财产损害的，医疗机构负有赔偿损失的义务。也就是说，即便是托管了，药房还是医院的药房，因不合理用药产生的法律纠纷还是要由医院出面解决。而托管药房的进药和卖药并没有医院的直接参与，医院也就没有了指导患者用药的告知义务。托管方只是从商人的角度进行管理，必然缺少相关的药学服务，因此留下了患者用药的隐患。一旦出现纠纷，双方都有理由推卸责任。

利益链藕断丝连

南京市推行药房托管协调工作领导小组办公室主任韦广锋在介绍实施药房托管的初衷时表示，政府投入应该是医院资金来源的主渠道，但是政府投入相对数值逐年降低，医疗收费低于成本，医院入不敷出。医院只能用药品收入补偿，出现了以药养医的不合理现象，医生开大处方问题严重。药房托管是一个有益尝试，医生处方与药品收益脱钩，减少药品购销环节，缓解百姓看病贵。此举是想切断医生、医院和药品之间的利益关系，但是会不会产生新的利益链，专家们议论纷纷。

据了解，医院和托管企业之间的利益分成主要有三种方式，分别是包定利润基数，超额利润作为受托方的托管收入；固定托管费用，赢利按双方协商比例划分；免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商比例分配。田侃教授认为，无论哪种方式，医院的利益都与药房的赢利息息相关。因此医院与托管企业之间为了各自的利益就有可能相互勾结，医疗机构从医药经营企业那里得利，医药经营企业利用提高药价得利。

中国药科大学国际医药商学院院长邵蓉教授也表示，按照目前的医院药房托管模式，受托人需要定期向医疗机构缴纳一定的利润，这个利润在实际操作中很可能是以销售收入的百分比计量的。这就意味着医疗机构同样会关心托管药房的收入。

由此，我们不难发现，利益链虽然受到一定冲击，但并没有完全切断，只是换了一种形式。同时，受托人取得经营医疗机构门诊药房的权利，也许会形成垄断。

邵蓉教授解释说，按照经济学原理分析，必须通过打破垄断，引入竞争，才能增加社会福利。药房受托人如果取得了垄断地位，就会因为其经济本性，运用垄断排斥其他药品生产、经营企业的药品，或优先选择进销差价较大的药品，这不仅可能造成过高的药品价格和利润，还可能对医疗机构的合理用药和安全用药构成威胁。

“不能单纯用外科手术的办法解决问题。”北京协和医院药剂科主任李大魁的比喻很形象，他认为解决利益链的问题需多部门协作，从全局考虑，单纯把药剂科切出去并不能从根本上解决问题。