2003年临床医学进展回顾——泌尿外科

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2003年临床医学进展回顾——泌尿外科
2004-1-16 10:54:27

２００３年全球医学的热点主要集中在再生医学、基因诊断与治疗、微创治疗和抗击ＳＡＲＳ等方面。在泌尿外科领域，泌尿系肿瘤、结石、感染、前列腺增生和男科学的临床与基础研究都有不同程度的提高。本文就２００３年世界泌尿外科的亮点——腹腔镜技术的推广和早期前列腺癌的诊断与治疗选择，并结合我国的情况做一个介绍，希望通过对世界泌尿外科发展的了解，认识到我们与世界领先水平之间的差距，促进各级泌尿外科工作者今后的临床和科研工作。

     腹腔镜技术的推广

     自从２０世纪９０年代初期腹腔镜技术在泌尿外科领域应用以来，其应用范围不断扩大，操作技术水平也不断提高。目前，腹腔镜在泌尿外科的应用范围可以说是无所不及，但是效果较理想的主要是在肾上腺、肾脏以及前列腺手术中的应用。进入２００３年以来，国际泌尿外科腹腔镜手术的关注点已经从单纯的治疗报告进入了初步的总结工作。同时，机器人手术ｒｏｂｏｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ　系统在泌尿外科的应用报告也非常引人注目。

     美国华盛顿大学的Ｂｈａｙａｎｉ等在总结了１９９７年至２００１年５年间完成的５３７例肾细胞癌手术的技术分布后指出，腹腔镜技术在肾癌根治手术中所占比例已经从１９９７年的１５％上升到２００１年的６５％。该报告指出，腹腔镜肾癌根治术在Ｔ_１和Ｔ_２期肾细胞癌的治疗中已经占到了主导地位，而开放手术主要应用于Ｔ３期肾细胞癌的外科治疗。法国ＨｅｎｒｉＭｏｎｄｏｒ医院的Ａｎａｓｔａｓｉａｄｉｓ等对１９９８年至２００１年４年间３００例早期前列腺癌根治术的技术分布以及术后排尿和阴茎勃起功能进行了调查，结果发现腹腔镜前列腺癌根治术占２３０例（７６．７％），开放手术只占７０例（２３．３％），两组间术后排尿和阴茎勃起功能也无明显差异。该报告指出，腹腔镜前列腺癌根治术的近期和远期疗效都优于开放手术。台湾泌尿外科Ｃｈｉｕ医师总结了单人完成１２０例腹腔镜肾上腺良性肿瘤切除术的经验，并且指出，利用手指扩大手术空间的做法可以明显缩短手术时间。

     近年来，我国泌尿外科工作者利用腹腔镜技术在肾上腺、肾脏、前列腺手术和输尿管结石切开取石术中都取得了成功，在少数城市的一些教学医院已逐渐形成占主导地位的趋势。和１～２年前相比，腹腔镜各项手术的操作时间明显缩短，手术方法也得到了改进，手术适应证正在逐渐扩大。我国学者已从过去的个案腹腔镜手术报告发展到数十例乃至数百例的总结性报告，如天津医科大学报告的９０例腹腔镜手术治疗原发性醛固酮增多症，中南大学报告的２５例腹腔镜下肾盂输尿管结石切开取石术，浙江大学和中山大学分别报告的６例腹腔镜肾盂成型术和前列腺癌根治术等。尽管如此，腹腔镜技术在我国泌尿外科的应用力度仍有待进一步提高。

     值得提出的是，在开展新技术之前，在一些概念上必须清楚，几个技术关系一定要摆正，例如腹腔镜手术时小切口与大手术的概念，局部所见与全貌的关系，传统手术中手指触摸感与腔镜手术长距离间接感的关系等等。只有这些概念和关系清清楚楚，技术又非常熟练，才能提高治疗效果，减少合并症，预防严重并发症的出现，达到促进医学事业发展的目的。

     机器人技术在泌尿外科手术，尤其在腹腔镜手术中的应用在２００３年有了很大的进步，如美国Ｖａｔｔｉｋｕｔｉ泌尿外科研究所Ｍｅｎｏｎ等总结了１００例机器人腹腔镜前列腺癌根治术的经验，同时机器人腹腔镜手术也扩展到膀胱全切＋回肠膀胱术、肾盂成形术以及肾移植供肾者的取肾手术等。就机器人手术系统来说，目前有美国ＣｏｍｐｕｔｅｒＭｏｔｉｏｎ社开发的ＺＥＵＳ系统和美国ＩｎｔｕｔｉｔｉｖｅＳｕｒｇｉｃａｌ社开发的ｄａＶｉｎｃｉ系统。由于ｄａＶｉｎｃｉ系统可以显示三维立体构造，同时手术钳有活动关节等特性，近期泌尿外科利用机器人系统的手术报道基本上应用的都是ｄａＶｉｎｃｉ系统。随着网络技术的发展，异地机器人手术的实施将充分体现机器人手术系统的优点。由于机器人系统价格昂贵，目前我国泌尿外科领域还没有引入，希望在不远的将来看到机器人手术系统在中国落户。

     前列腺癌早期诊断中血清前列腺特异性抗原的意义

     前列腺癌在欧美等发达国家的发病率和死亡率一直居高不下，多年来对前列腺癌的临床以及基础研究的大量投入推动了世界泌尿外科的发展，其中最具有代表性的就是血清前列腺特异性抗原（ＰＳＡ）测定在前列腺癌早期诊断中的作用。

     血清ＰＳＡ测定自１９８６年应用于临床以来，对前列腺癌的诊断和鉴别诊断特别是对早期前列腺癌的诊断起到了历史性的推动作用。在前列腺癌的筛查过程中，ＰＳＡ并不是前列腺癌的特异性肿瘤标志物，但仍是非常好的肿瘤标志物。尽管有前列腺特异性膜抗原ＰＳＭＡ　以及ＰＳＡ前体（ｐｒｅｃｕｒｓｏｒ－ＰＳＡ）的出现，在前列腺癌的诊疗过程中尚没有能够取代血清ＰＳＡ测定的技术手段。

     十几年来，随着前列腺癌检出率的升高，血清ＰＳＡ作为前列腺穿刺活检适应证的设定标准也在不断更新。１９８６年到１９９１年之间，利用血清ＰＳＡ水平而设定的前列腺穿刺活检适应证是ＰＳＡ＞１０．０ｎｇ／ｍｌ同时参考直肠指诊和影像学检查的结果。１９９１年以后将ＰＳＡ＞１０．０ｎｇ／ｍｌ作为一个独立的指标设定为前列腺穿刺活检适应证。之后在很长的一段时间内，ＰＳＡ在灰区（４．０ｎｇ／ｍｌ～１０．０ｎｇ／ｍｌ）范围时参考ＰＳＡ二级结果，包括游离ＰＳＡ与总ＰＳＡ的比值、年龄调整因素、ＰＳＡ密度以及年增长速度等，被设定为前列腺穿刺活检适应证。２０００年以来，将ＰＳＡ＞４．０ｎｇ／ｍｌ作为一个单独的指标设定为前列腺穿刺活检的适应证得到了欧美和日本部分学者的赞同。进入２００３年以后，Ｍａｔｌａｇａ等总结了近年来前列腺癌筛查过程中前列腺穿刺活检的结果，并提出在全球范围内得到广泛应用的血清ＰＳＡ＞４．０ｎｇ／ｍｌ可以单独作为前列腺穿刺活检的适应证。甚至有学者提出可以将血清ＰＳＡ２．５ｎｇ／ｍｌ～４．０ｎｇ／ｍｌ设定为单独的前列腺穿刺活检的适应证。作为前列腺穿刺活检的适应证之一，血清ＰＳＡ设定标准不断更新的理由主要是前列腺癌的检出率不断提高。当ＰＳＡ设定标准为４．０ｎｇ／ｍｌ～１０．０ｎｇ／ｍｌ同时参考ＰＳＡ二级结果时，前列腺穿刺活检的阳性率在１９９３年只有５．５％，而在２０００年前后则达到了２０％～３０％。

     和西方国家相比，尽管我国前列腺癌的发病率很低，但是近年来前列腺癌特别是早期前列腺癌的检出率逐年升高。同时，我国学者对血清ＰＳＡ在前列腺癌筛查中的作用以及血清ＰＳＡ水平影响因素的分析研究等方面作了大量的工作。四川大学报告了前列腺癌组织中ＰＳＭＡ的蛋白表达和肿瘤预后的相关性；首都医科大学报告了ＰＳＡｍＲＮＡ在前列腺癌患者外周血中的特异表达，并指出ＰＳＡｍＲＮＡ可以作为前列腺癌微转移的指标。然而，对前列腺穿刺适应证中血清ＰＳＡ水平的界定尚无统一认识。北京大学泌尿外科研究所自１９９９年以来把血清ＰＳＡ单独作为前列腺穿刺的适应证定为：ＰＳＡ大于１０．０ｎｇ／ｍｌ，或ＰＳＡ４．０ｎｇ／ｍｌ～１０．０ｎｇ／ｍｌ同时游离ＰＳＡ与总ＰＳＡ比值＜０．１６。至于今后是否有必要改进我们的标准，关键是要对我们这几年的临床工作进行分析研究，探讨ＰＳＡ４．０ｎｇ／ｍｌ～１０．０ｎｇ／ｍｌ时前列腺穿刺的阳性率，以指导今后的工作。

     早期前列腺癌的治疗选择——等待观察治疗

     Ｈｏｌｍｂｅｒｇ等在２００２年ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ上指出，接受前列腺癌根治术或等待观察ｗａｔｃｈｆｕｌｗａｉｔｉｎｇ　治疗的早期前列腺癌患者（包括Ｔ_１ｂ、Ｔ_１ｃ和Ｔ_２）的长期生存率无明显差异。进入２００３年之后，欧美以及日本的泌尿外科学者纷纷发表论文支持或质疑这一结论。根据不同的临床情况，早期前列腺癌的治疗可以选择前列腺癌根治手术、内分泌治疗、放射治疗、粒子置入和等待观察治疗等。这里需要指出的是，随着血清ＰＳＡ检测的应用，现在的等待观察治疗和Ｈｕｇｇｉｎｓ时代的无治疗等待存在根本性区别。等待观察治疗的出现主要是由于大多数前列腺癌具有进展速度缓慢的特点，其益处在于可以避免前列腺癌根治手术所引起的各种合并症，同时没有必要改变自己的生活节奏。但是等待观察治疗也存在一定的问题，即有可能错过可以实施前列腺癌根治的时机，而且无法消除在整个观察过程中的不安和疑虑。因此，对于等待观察治疗的入选标准各国大多有明确的规定，如血清ＰＳＡ水平不超过１０．０ｎｇ／ｍｌ或２０．０ｎｇ／ｍｌ，Ｇｌｅａｓｏｎ评分小于６，前列腺穿刺活检阳性针数不超过２／１２等。在等待观察治疗期间，血清ＰＳＡ的定期检测（３～６个月）和影像学检查的结果对于判断前列腺癌有无局部进展具有重要意义，尤其是Ｐａｒｔｉｎ和Ｗａｌｓｈ等在总结了５０００余例前列腺癌的临床资料后于２００１年推出的新版Ｐａｒｔｉｎ表格可以帮助我们利用血清ＰＳＡ值、Ｇｌｅａｓｏｎ评分和影像学检查提示的临床分期判断前列腺癌的局部进展状态，并决定下一步是否需要转为手术或内分泌治疗等。

     目前在欧美等国选择等待观察治疗的患者占到了早期前列腺癌患者总数的１０％～２０％。然而，迄今为止我国还没有早期前列腺癌等待观察治疗结果的报告，也没有入选等待观察治疗的统一临床标准。随着血清ＰＳＡ检测的普及以及人民生活水平的提高，我国早期前列腺癌的确诊率会不断提高，因此有必要向患者提供包括等待观察治疗在内的多种治疗方法，积极研究早期前列腺癌不同治疗方法的近期和远期疗效，提高我国早期前列腺癌的治疗水平。

     ２００３年，尽管我们遇到了前所未有的ＳＡＲＳ袭击，我国的泌尿外科事业还是得到了发展。和世界泌尿外科的进展相比，我们的发展速度以及规模还存在一定的差距。我们今后的工作重点应该是利用世界泌尿外科的发展提高我们的医疗技术水平，造福于我们的患者，进一步促进我国泌尿外科事业的发展，力争在２０２０年实现中国泌尿外科达到世界先进水平的目标。

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