2003神经病学临床医学进展

　　２１世纪是信息科学与生命科学高速发展的时代，相关的理念和技术进步对神经科学的研究起到了巨大的推动作用。基因组学与后基因组学研究成果不断地改变了我们对疾病的认识，也延伸了我们研究和诊断疾病的触角；循证医学概念及其结论逐渐被我们掌握与利用，临床医学模式发生了翻天覆地的变化；功能影像学和生物医学的有机结合，使我们对疾病发病机制的认识日益深入。２００３年我国神经病学基础与临床研究取得了长足的进步，对许多神经系统疾病的热点问题进行了探索。

　　一、脑血管病

　　（一）缺血性脑血管病的研究

　　１．脑缺血区损伤与修复机制

　　脑血流中断后，相应供血区组织缺血缺氧，缺血性刺激诱导损伤性分子大量表达，触发“瀑布”样生物反应，促进了组织坏死过程的实现；另一方面，由于缺血过程阻碍了修复ＤＮＡ、生物功能分子损伤所必须的修复分子的表达，或者降低该类分子的生物活性，使修复过程失败，也加速了神经元的死亡。分子生物学研究发现，缺血刺激促进了即早基因、热休克蛋白、细胞因子、生长因子、黏附因子、蛋白酶和蛋白抑制物等基因的异常表达，而且，这些分子在缺血过程中的表达水平呈现一定的动态变化规律，与缺血组织的损伤与反损伤、修复与重塑等过程密切相关。

　　２．缺血脑保护与缺血脑组织重塑

　　近年研究的神经保护剂包括：自由基清除剂、钙离子拮抗剂、兴奋性氨基酸受体阻滞剂、神经生长因子、抗细胞间黏附分子等。这些药物的动物实验有效，但临床无效，因此，对神经保护剂的研究需要开拓新的视角，理出新的思路。目前，依照缺血损伤“瀑布”学说开发了所谓神经保护剂鸡尾酒疗法，新近的动物实验已经初显端倪，联合使用神经保护剂可能会取得更好的疗效，这可能是目前最为现实可行的方法。

　　亚低温治疗（２８～３５℃）能够降低氧耗及代谢，保护血脑屏障，抑制白细胞三烯Ｂ４生成，降低兴奋性神经递质释放，抑制自由基产生，减少结构性蛋白的破坏。研究证实，亚低温治疗对脑梗死体积、血压、再灌注时间窗、损伤性分子表达等均有深刻的影响，能够有效保护神经功能，而且安全性高、无冻伤。

　　神经干细胞或骨髓基质细胞用于缺血脑组织的重塑是新兴的理念。向损伤区域引入外源性干细胞，或通过诱导分化因子促进内源性干细胞的分化，从而促进损伤区脑组织结构和功能的重塑。但该项技术存在诸多尚未解决的问题，如细胞来源、形态与功能鉴定、定向分化、与宿主细胞能否建立功能联系、畸变，以及社会伦理等问题。

　　３．循证医学概念的应用

　　循证医学是通过正确识别、评价和使用最多的相关信息进行临床决策的科学，循证医学的目的是进行临床决策，决策的依据是最多的相关信息，其过程是寻找、评价和利用目前的信息。目前已经获得的脑血管病循证医学证据包括一级预防的８项证据、二级预防的８项证据，急性脑梗死治疗的４４项证据。在循证医学的荟萃分析评价中，目前只有四种疗法对缺血性卒中有肯定的疗效，这就是卒中单元、溶栓治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗。

４．组织化卒中医疗

　　组织化卒中医疗是指多学科的、合作的和整合的医疗计划，目的是提供给病人最佳医疗服务。这种服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施。组织化卒中医疗的基本文件是卒中指南和整合医疗路径。目前组织化卒中医疗的项目和形式包括欧洲的卒中单元、美国的卒中中心、加拿大阶梯工程和北京组织化卒中医疗体系。

５．急性脑梗死的影像学评价

　　灌注加权成像（ＰＷＩ）在微循环水平评价血液动力学改变，反映毛细血管的供血状态，即脑组织的血液灌注状态。弥散加权成像（ＤＷＩ）反映细胞内水肿状况，是细胞死亡的标志。比较ＰＷＩ与ＤＷＩ的面积，可判断缺血性半暗带是否存在，从而为溶栓治疗提供客观依据，也可为判断疾病预后提供帮助。

磁共振波谱成像、磁共振化学位移成像、ＰＥＴ等能够反映出缺血脑组织的代谢产物堆积水平，对阐明缺血损伤病理生理机制、判断神经元损伤程度具有重要意义。

（二）脑血管狭窄的诊断与治疗研究

１．脑血管狭窄的评价方法

　　利用双功能超声技术（二维和多谱勒）可评价血管内膜—中层厚度、血管内径、最大峰值速度等指标，从而分析血管狭窄的程度，还可分析血管内动脉粥样硬化斑块的性质，为干预方法的选择提供了帮助。３．０Ｔｅｎｓｌａ磁共振技术的应用可提供清晰的三维颈部和脑内血管影像。

　　２．颅内外动脉狭窄的治疗

　　国内多家医院开展了血管内支架成形术，对血管狭窄率大于７０％的脑缺血进行了治疗评价。北京天坛医院目前共完成了１００余例病人的血管内支架成形术，证实该方法对血管狭窄严重、药物无法缓解症状的病例是积极有效的措施。

（三）脑出血的研究

２００３年脑出血的研究受到高度重视，尤其是基础研究。其热点体现在以下几方面：

　　１．脑出血血肿周围组织病理学研究发现，血肿周围组织存在缺血性病变，存在缺血性半暗带。

　　２．血肿周围组织血流量研究杜丹华等实验性脑出血血肿周围血流量变化研究显示，出血早期血肿周围血流量无显著变化出血７２小时后血肿周围白质血流量下降。研究者认为，脑出血早期的脑损伤非缺血所致。脑出血病人血肿周围组织的功能影像学研究发现，周围组织存在低灌注；

３．血肿周围组织分子生物学研究：李玮等观察了大鼠脑出血血肿周围组织线粒体ＡＴＰａｓｅ－６基因表达及ＴＵＮＥＬ细胞动态变化，发现早期ＡＴＰａｓｅ－６基因表达未减少，７天明显下降，凋亡细胞从出血１２小时开始，３天达高峰，７天持续高水平。朱红灿等发现，脑出血时碱性成纤维生长因子蛋白与ｍＲＮＡ表达在３天达高峰，７天减少。同样，一些缺血损伤因子在血肿周围组织中表达呈动态变化，介导组织损伤与修复，决定组织的预后。

　　４．影响脑出血病人预后的因素研究：陈立云等认为，入院时体温与脑出血院内病死率相关，是影响结局的独立危险因素。

　　二、癫痫

　　（一）癫痫发病机制研究

　　在点燃模型，ＮＭＤＡ受体、代谢性谷氨酸受体１α在海马结构及海马外皮质区表达异常，ＧＡＤ神经元减少，多种因素参与了癫痫的病理生理过程。

　　在匹罗卡品复制颞叶癫痫模型，ＢＤＮＦ能促进神经元生长、分化及存活，影响突触传递，触发可塑性反应及突触重构。

　　匹罗卡品致痫后３～６小时，ＴｒｋＢｍＲＮＡ及蛋白在海马颗粒细胞层、锥体细胞层及某些门区中间神经元等与癫痫敏感性密切相关区，表达明显增高，随着自发性发作的出现，ＴｒｋＢｍＲＮＡ及蛋白在齿状回、ＣＡ３区出现第二次表达增强，说明神经生长因子及其受体参与了异常通路的重塑、神经纤维芽生（ｓｐｒｏｕｔｉｎｇ）过程，对癫痫的产生和维持具有重要意义。

　　（二）癫痫遗传基因学研究

　　癫痫是一类多基因疾病，但某些类型存在遗传倾向，如良性家族性新生儿惊厥，唐北沙等发现了ＫＣＮＱ２基因致病突变和多态性。陈育才等对中国北方儿童失神性癫痫９１个核心家系进行传递不平衡检验，发现染色体８ｑ２４附近可能存在儿童失神癫痫的易患基因位点。

　　（三）难治性癫痫危险因素筛查

　　约２０％～２５％癫痫经正规抗癫痫药物治疗后仍发展为慢性或难治性，颞叶癫痫占难治性癫痫的３４％。高伟等完成了难治性颞叶癫痫危险因素的配对病例对照研究。多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示，难治性癫痫危险因素包括：神经系统疾病、双颞痫性放电、海马硬化，发病年龄早和２年内未及时治疗。陈阳美等认为，始发年龄小，脑电图局限性痫性放电、对治疗药物反应不良和治疗前癫痫发作次数多等，为难治性癫痫的危险因素。

　　（四）耐药基因研究

　　多药耐药基因的异常表达，在难治性癫痫的病理生理机制中具有突出地位，目前有研究者已经建立稳定的耐药基因癫痫动物模型。

　　（五）组织化癫痫医疗

　　依靠癫痫临床分类和治疗指南，以及整合的临床路径，可为患者提供高质量、标准化、合理卫生经济学的服务。

　　三、神经变性疾病和痴呆

　　（一）帕金森病

　　１．基因与帕金森病相关性研究成为国内研究的热点。郝怡鑫等探讨不同年龄条件下的α１抗糜蛋白酶 ＡＡＣＴ信号肽基因多态、α２巨球蛋白基因外显子２４缬氨酸／异亮氨酸Ｖ／Ｉ多态与帕金森病发病风险间的关系。研究者采用ＰＣＲ－ＲＦＬＰ法研究发现，ＡＡＣＴＡ／Ａ纯合子基因型可能是帕金森病发病的风险因子而α２ＭＩ等位基因则有可能是帕金森病发病的保护因子。

　　黄跃东等认为，Ｎ－乙酰基转移酶ＮＡＴ２－６Ａ等位基因可能主要与早发帕金森病的易感性相关并参与了神经毒素的解毒。

　　江小华等发现多巴胺代谢酶—单胺氧化酶ＡＭＡＯ－Ａ基因Ｆｎｕ４Ｈ酶切位点多态性与帕金森病遗传易感性的关系，ＭＡＯ－Ａ基因Ｆｎｕ４Ｈ位点在对照组和帕金森病患者之间的分布差异有显著性Ｇ等位基因和ＧＧ基因型频率在帕金森病组中较高支持ＭＡＯ－Ａ基因多态性与帕金森病相关的假说而且与帕金森病发病年龄和性别有关。

　　王涛等观察７０例帕金森病患者中有４例ｐａｒｋｉｎ基因ＳＳＣＰ泳动异常 测序证实１例早发性帕金森病患者的外显子７存在１个未曾报道过的新的点突变位点Ｇｌｙ２８４Ａｒｇ。

　　赵晓萍等发现，上海汉族人ｐａｒｋｉｎ基因第４外显子Ｇ／Ａ多态与帕金森病易患性关系不大。赵晓萍还探讨４种多巴胺递质代谢相关蛋白ＣＯＭＴ、ＤＢＨ、ＤＡＴ和ＭＡＯ－Ｂ基因的多态性与上海地区居民帕金森病易感性的关系；与健康人比较帕金森病患者多巴胺β羟化酶ＤＢＨ基因内含子５Ｔａｑ基因型Ａ１／Ａ２Ａ２／Ａ２或等位基因Ａ１Ａ２的分布不同两组之间的差异有显著性；ＤＢＨ基因Ｔａｑ多态性可能在帕金森病的遗传易感性中起作用。

　　徐评议分析发现，控制多巴胺神经元发育、分化及成熟后功能指标的基因大约有１０种而ＮＲ４Ａ２基因是多巴胺神经元细胞核受体中最可能的候选基因之一；ＮＲ４Ａ２是控制中脑多巴胺神经元分化、发育及成熟后中脑多巴胺神经元功能维系的关键基因其代谢失调可导致中枢神经系统特别是中脑多巴胺神经元功能损害 对下游酪氨羟化酶基因的调控而导致帕金森病发生。

　　２．帕金森病研究领域的神经干细胞移植。李学坤等观察移植的神经干细胞在帕金森病模型小鼠脑内的存活与分化，发现移植的神经干细胞能在帕金森病模型小鼠纹状体存活 并可分化出特定的多巴胺能神经元。

　　郭安臣、李学坤等采用自发运动、Ｍｏｒｒｉｓ水迷宫和转杆实验，对帕金森病模型小鼠的行为进行评价，发现神经干细胞移植能够有效改善帕金森病模型小鼠的行为缺陷。

　　杨振纲等观察胚胎中脑细胞脑内移植治疗帕金森病（Ｊ６）模型大鼠的长期疗效，认为该方法虽然能改善大鼠的旋转行为，但其最终分化成为多巴胺能神经元的比例却较低。

　　赵军等评价葡萄糖代谢与多巴胺转运蛋白ＰＥＴ显像在偏侧帕金森病患者诊断中的价值，结果发现：１８Ｆ－ＦＤＧＰＥＴ显像对帕金森病的早期诊断无特异性；而１８Ｆ－ＦＰβＣＩＴ可早期发现帕金森病纹状体多巴胺转运蛋白的变化有助于帕金森病的早期诊断和鉴别诊断；与１８Ｆ－ＦＤＧＰＥＴ显像结合可显示大脑皮层的葡萄糖代谢变化。

　　王维等探讨了实验性帕金森病的影像学表现，并比较不同影像学检查对诊断帕金森病的价值，认为多巴胺转运蛋白显像及葡萄糖代谢显像均能早期显示实验性帕金森病纹状体多巴胺转运蛋白下调、或纹状体与丘脑葡萄糖代谢减低，ＭＲＩ能发现帕金森病基底节区信号减低但相对较晚，帕金森病局部脑血流显像及ＣＴ未能发现异常。

　　３．炎症过程与帕金森病发病的相关性受到重视。申延琴等在ＭＰＴＰ致Ｃ５７ＢＬ６Ｊ小鼠帕金森病模型中，与对照组相比，ＩＬ－１αｍＲＮＡ在帕金森病小鼠模型纹状体内表达显著增加，促进炎症发生的细胞因子ＩＬ－１α参与了ＭＰＴＰ所致帕金森病的病变。周慧芳等发现激活的小胶质细胞对多巴胺能神经元的损伤作用。

　　肖勤等观察左旋多巴对帕金森病大鼠血清兴奋性氨基酸及抗氧化指标的影响，认为长期使用左旋多巴对帕金森病模型大鼠可能有毒性兴奋作用而小剂量左旋多巴可能对机体抗氧化ＧＳＨ系统有促进作用。周宜灿等发现人参皂苷Ｒｇ１可能对ＭＰＴＰ诱导的小鼠黑质神经元凋亡有抗氧化保护作用。

　　（二）痴呆

　　张新卿等探讨阿尔茨海默病（ＡＤ）患者智力状态检查表 ＭＭＳＥ、扩充痴呆量表ＥＳＤ、Ｂｌｅｓｓｅｄ痴呆量表ＢＤＳ分数与ＰＥＴ所显示的脑葡萄糖代谢之间的关系，认为ＡＤ患者认知功能的减退与脑的葡萄糖代谢降低程度一致，左侧顶叶功能异常在ＡＤ认知功能损害的进展过程中可能是一个重要的因素。

　　在病理研究方面，张景华等观察非痴呆中老年人海马区阿尔茨海默痴呆样病理改变的基本情况结果显示，该人群中老年斑、神经原纤维缠结、平野小体、颗粒空泡变性主要分布在海马ＣＡ１区ＣＡ２、ＣＡ３区少见；海马ＣＡ１区ＡＤ样病理改变与年龄密切相关与性别无关；海马ＣＡ１区各种ＡＤ样病理改变间互相关联。

　　在基因研究方面，汤国梅等发现在上海地区汉族人群中淀粉样β分泌酶 ＢＡＣＥ基因可能协同ａｐｏＥε４基因共同参与ＡＤ的发病；而ａｐｏＥ基因－４２７Ｃ／Ｔ多态不是ＡＤ的疾病易感因子。在影像学研究方面，袁慧书等发现，ＡＤ及ＶＤ患者胼胝体均明显萎缩 提示ＡＤ及ＶＤ患者可能存在着大脑左右半球沟通的异常。王亮等发现内颞叶结构ＭＲ体积测量，有助于区分ＡＤ与ＳＩＶＤ但同时应认识到脑血管病亦可诱发ＡＤ样病理改变。

　　四、神经免疫学

　　（一）重症肌无力

　　重症肌无力（ＭＧ）是神经肌肉接头处的自身免疫性疾病。近年来在发病机制的研究方面无太大进展。在治疗方面，已积累了丰富的经验，取得了较好的治疗效果。治疗方法包括胸腺摘除、激素冲击、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、大剂量免疫球蛋白、血浆交换等。胸腔镜的使用，改进了胸腺摘除的术式，如李剑锋等探讨了电视胸腔镜治疗胸腺肿瘤和ＭＧ的手术方法及可行性，结论是胸腔镜治疗Ⅰ期胸腺瘤较开胸手术具有创伤小、恢复快等显著优势，且符合该类肿瘤的外科治疗原则，胸腔镜胸腺扩大切除治疗ＭＧ在技术上是可行的。

　　（二）多发性硬化

　　１、发病机制多发性硬化（ＭＳ）一般认为是环境及遗传因素共同作用所致的自身免疫性疾病，确切的发病机制不详。研究的焦点集中在病毒感染及ＨＬＡ分型２个方面。王康等观察了ＨＬＡ－ＤＲＢ１基因型与ＭＳ易患性的关系，发现ＤＲ１２可能是部分视神经脊髓炎型ＭＳ的易患基因，关联基因的差异可能是东西方ＭＳ临床表现和病变部位不同的原因之一。

　　２、流行病学国外的研究显示，ＭＳ的发病率与人种、地理纬度、移民等有很大的关系。国内目前尚无详细的流行病学资料。

　　３、诊断ＭＳ的诊断标准主要沿用１９８３年Ｐｏｓｅｒ提出的标准，２００１年诞生了ＭｃＤｏｎａｌｄ诊断标准，该标准更强调了ＭＲ在诊断方面的价值。由于中国ＭＳ与西方ＭＳ在临床特征、病变部位、影像等方面有所不同，应建立中国的诊断标准。

　　ＭＲＩ是诊断ＭＳ重要的辅助手段，在显示ＭＳ病灶的部位、负荷、活动性方面具有独特的优点。由于ＭＲＩ的日益普及，这方面的研究日益增多，重点观察ＭＳ的ＭＲＩ特点、病变演变规律及治疗反应等。

　　脑脊液免疫学检查在ＭＳ诊断中是一项重要指标。王红等研究了应用免疫比浊法、等电点聚焦及银染色法检测了１０３例经临床诊断为ＭＳ患者的ＩｇＧ指数、２４小时合成率、组分区带，发现ＩｇＧ组分区带阳性占９０．３％，ＩｇＧ２４小时合成率异常占１９．４％，ＩｇＧ指数异常占１７．５％。

　　４、治疗目前ＭＳ尚无特效治疗方法，主要采用的有激素冲击、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、大剂量免疫球蛋白、血浆交换等治疗方法和尚在探索中的中医药治疗方法。国外多中心的复发缓解型ＭＳ的随机双盲安慰剂对照研究显示，ＩＦＮ－β能降低ＭＳ的复发次数。北京及上海目前正在进行ＩＦＮ－β治疗ＭＳ的临床试验，尚无结果。也有单位尝试干细胞移植治疗ＭＳ，确定疗效有待进一步评价。国外尚在探索的其他治疗方法有Ｃｏｐａｘｏｎｅ、他汀类药物等。

　　五、周围神经肌肉疾病

　　（一）抗糖脂抗体与周围神经病

　　在临床诊断的特发性多发性周围神经病中，目前发现许多为抗糖脂抗体相关性神经病，其中运动性神经病，包括多灶性运动神经病、急性吉兰巴雷综合征、下运动神经元综合征以及肌萎缩侧索硬化症，ＧＭ１和ＧＤ１ａ抗体检出率较高；而感觉或感觉运动性神经病与ＩｇＭ抗ＭＡＧ抗体、ＩｇＭ抗硫苷脂抗体有关；８０％～１００％的Ｍｉｌｌｅｒ－Ｆｉｓｈｅｒ综合征患者存在高滴度的抗ＧＱ１ｂＩｇＧ抗体。感觉神经元神经病与抗Ｈｕ抗体密切相关。

　　（二）多发性硬化周围神经损害〕

　　詹淑琴等对３３例ＭＳ患者的周围神经进行了肌电图和病理学研究，发现１５例存在周围神经损害，肌电图表现为正中神经、尺神经感觉神经动作电位波幅增高，复合肌肉动作电位波幅降低，Ｆ波及Ｈ反射潜伏期延长，Ｆ波检出率降低。神经活检病理显示，神经存在脱髓鞘和轴索变性。

　　（三）线粒体脑肌病

　　常见临床类型为ＭＥＬＡＳ型，其他如Ｌｅｉｇｈ型、ＭＥＲＲＦ型、ＭＮＧＩＥ型、ＫＳＳ型等类型的临床特点、影像学、病理学以及基因突变分析结果不断在我国报道。

　　（四）肌营养不良症

　　Ｄｕｃｈｅｎｎｅ型肌营养不良症是Ｘｐ２１染色体ＤＭＤ基因缺陷，导致肌纤维膜细胞骨架成分——抗肌萎缩蛋白缺乏或不足，肌纤维变性坏死。干细胞移植或基因治疗是非常有前途的治疗方法，国内外均进行了探索。首先，体外实验证实大鼠骨髓间质干细胞可分化为肌样细胞；体内骨髓干细胞移植后有回巢现象，可将骨髓造血系统有效重建，并定向向病损骨骼肌趋化，使其在移植早期较多定居在病损骨骼肌中，表达抗肌萎缩蛋白；骨髓干细胞移植后抗肌萎缩蛋白可在ｍｄｘ鼠体内较长时间表达，并对ｍｄｘ鼠的肌肉病理和运动功能均有一定改善。

	器械博览会 \| 器械维修 \| 代理商情 \| 公司新闻 \| 医疗展会 \| 器械注册 \| 医生继续教育 \| 医学文献 \| 院长风采 \| 学术研讨会 \| 医院改制 \| 医院管理

	专题检验设备 \| 影像设备 \| 手术/急救设备 \| 超声设备 \| 医用电子仪器 \| 医用激光仪器 \| 治疗康复设备 \| 病房护理设备 \| 医用光学 \| 幻灯课件 \| 家用器械商城

	厂商北京 \| 上海 \| 浙江 \| 江苏 \| 广东 \| 天津 \| 重庆 \| 山东 \| 安徽 \| 河北 \| 河南 \| 山西 \| 陕西 \| 四川 \| 江西 \| 云南 \| 湖南 \| 湖北 \| 福建 \| 吉林 \| 辽宁