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HSCT治疗白血病临床应用进展
2004-2-26 11:02:44

    ＨＳＣＴ的基础和临床研究仍是本届年会的重要内容之一，本文仅对其在白血病治疗中的应用作一简要介绍。

    急性白血病

     异基因造血干细胞移植（Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ）可明显降低ＡＭＬ的复发率，但移植相关死亡率较高，是影响ＡＭＬ长期生存率的关键问题之一。本次会议强调，应按照疾病的相对危险性选择合理的治疗：（１）低危ＡＭＬ：强化疗的复发风险小于２５％，不应首选Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ；（２）中、高危ＡＭＬ：化疗的复发风险达４０％～８０％，Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ的治疗获益高于风险。尤其高危ＡＭＬ常早期复发，应尽快进行移植；（３）年轻的ＡＭＬ病人移植相关死亡率较低，更倾向于采用Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ。关于低危、中危、高危ＡＭＬ的判断，除年龄、ＣＲ时间、染色体改变等外，一些基因的改变应受到重视，ＦＬＴ３－ＴＩＤ、Ｐ５３、ｂｃｌ－２、ＷＴ１、ＥＶＩ－１、ＭＬＬ突变等提示预后较差，而Ｃ／ＥＢＰα、ｃ－Ｋｉｔ突变等则提示预后良好。ＡＰＬ药物治疗疗效极佳，ＣＲ１、ＣＲ２缩小残留病期病人及ＭＲＤ－ＰＣＲ检测阴性的ＡＰＬ无需行ＨＳＣＴ；ＣＲ２、微小残留病（ＭＲＤ）ＰＣＲ检测阳性的ＡＰＬ可以行Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ或自体造血干细胞移植（ＡＳＣＴ）。欧洲血液和骨髓移植组（ＥＢＭＴ）报告，Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ治疗ＣＲ２期ＡＰＬ病人的无病生存率、复发率及治疗相关死亡率分别为５７％、１５％、３３％。

     Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ仍是高危ＡＬＬ，如ＣＲ１期Ｐｈ＋ＡＬＬ病人的标准治疗选择。尽管国际ＡＬＬ协作组的研究表明，Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ治疗Ｐｈ－ＡＬＬ病人ｎ＝１９０　的复发率低于全身化疗或ＡＳＣＴｎ＝２５３　（２３％对６１％，Ｐ＝０．００１）；５年无病生存率高于全身化疗或ＡＳＣＴ（６４％对４６％，Ｐ＝０．００１），但ＡｌｌｏＨＳＣＴ能否作为ＣＲ１期标危ＡＬＬ病人的首选治疗尚不能肯定。ＭＲＤ检测受到广泛重视，研究表明，ＭＲＤ持续阳性的ＡＬＬ病人应进行Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ，但阴性的病人是否需要做尚待进一步研究。

     国际骨髓移植登记处（ＩＢＭＴＲ）的研究表明，异基因外周血干细胞移植较异基因骨髓移植恢复快，慢性移植物抗宿主病（ＧＶＨＤ）发生率高，但治疗相关死亡率、复发率和长期生存率无显著差别。ＨＬＡ相合无关供体移植（ＭＵＤ－ＨＳＣＴ）疗效正在接近亲属供体，但其移植相关死亡率和复发率仍高于后者，因此目前主要用于高危、ＣＲ２或ＣＲ３期ＡＭＬ、ＡＬＬ或早期复发者，以及ＡＬＬ缓解后ＭＲＤ持续３个月阳性者。非清髓性ＨＳＣＴ（ＮＳＴ）的应用扩大了移植适应证，移植相关死亡率较低，并保留移植物抗白血病（ＧＶＬ）作用，但关键问题是预处理剂量的降低也使其降低肿瘤负荷的能力减小，可能不足以通过ＧＶＬ治愈白血病，其对急性白血病的治疗价值有待进一步评估。

     目前仍不能证明ＡＳＣＴ治疗急性白血病的长期生存率优于强化疗，但可缩短治疗持续时间。移植物体外净化的治疗价值也不肯定。自体外周血干细胞移植造血恢复较快，但是否比自体骨髓移植疗效更好尚不明确。

    慢性白血病

     伊马替尼的出现对ＣＭＬ的治疗策略产生了根本性的影响。有人认为，所有初诊ＣＭＬ病人都应给予伊马替尼，治疗失败后才采用Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ。以下几点有助于判断伊马替尼治疗是否失败：（１）足量使用１２个月不能达到细胞遗传学ＣＲＣＣｇＲ　。但由于ＣＭＬ在诊断后１年内行Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ效果较好，故倾向于缩短用药时间。（２）用药初期有效，其后迅速失效。（３）Ｄｅｌ９ｑ　染色体改变。也有学者认为伊马替尼治疗ＣＭＬ的高ＣＣｇＲ率和显著遗传学ＣＲＭＣｇＲ　率能否转化为长期无病生存尚未获证实，且易产成耐药，因此对＜４５岁的ＣＭＬ病人仍应首选Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ；＜３５岁者在没有同胞供体的情况下应首选ＭＵＤ－ＨＳＣＴ。ＡＳＣＴ在ＣＭＬ治疗中的地位尚不明确，有学者认为可延长ＣＭＬ慢性期，并可恢复其对干扰素或伊马替尼的敏感性，可用于缓解期ＣＭＬ病人和不具备异基因ＨＳＣＴ条件、药物疗效欠佳的慢性期病人。Ｏｒｉ等报告，应用ＮＳＴ治疗２４例ＣＭＬ病人，其５年无病生存率高达８５％，所有病人均达ＭＣｇＲ。欧洲ＣＭＬ协作组正在进行ＮＳＴ治疗２２３例ＣＭＬ病人中位年龄４９岁　的临床研究，发现慢性期病人的治疗相关死亡率约为１８％，加速期、急变期约为３０％；Ⅰ度以上急性ＧＶＨＤ发生率为２９％，慢性ＧＶＨＤ发生率为２６％，表明ＮＳＴ是ＣＭＬ有效而安全的治疗方法，对诊断１年内的慢性期病人疗效较好。

     ＮＳＴ用于慢性淋巴细胞性白血病ＣＬＬ　也取得较好疗效，从而对ＣＬＬ无需积极治疗的旧观念提出了挑战，ＥＢＭＴ报告，ＮＳＴ治疗７７例ＣＬＬ病人＜７５岁　，其３～４年无病生存率约为５０％。Ｋｒａｃｋｈａｒｄｔ等报告，ＡＳＣＴ治疗１５４例ＣＬＬ病人，其５年无病生存率达６５％。目前认为，ＣＬＬ如果通过常规治疗可达ＭＲＤ阴性，则无需行移植治疗；若ＭＲＤ仍阳性或阳性程度在治疗过程中增强，则应选用ＨＳＣＴ治疗。Ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ可使ＣＬＬ病人长期无病生存，而ＡＳＣＴ虽可延长缓解期，但不能根治。

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