胃食管反流病

 非糜烂性反流病研究进展

   非糜烂性反流病(NERD)是胃食管反流病(GERD)的最常见类型,约占GERD的70%。与糜烂性食管炎(EE)相比,NERD具有以下特点:①烧心等反流症状的严重程度及其对患者生活质量的影响与EE相似;②食管酸反流检测阳性率(约50%)比EE及Barrett食管低;③质子泵抑制剂(PPI)缓解症状效果较差,40%~50%的患者对PPI无反应;④部分NERD患者存在与功能性胃肠病相似的临床表现,如躯体痛、疲乏等。如何解释以上现象,是目前NERD研究中面临的问题。

     既往观点认为,患者有典型烧心症状,内镜检查未发现食管黏膜破损,可诊断为NERD。根据24小时食管pH测定结果,NERD可分成下列3个亚型:①食管有异常酸暴露;②食管测酸在正常范围,但超过50%的烧心症状发作与“生理性”酸反流相关,即症状指数阳性,推测食管对酸敏感;③烧心症状与酸反流无关,这被认为是功能性烧心(FH)。FH约占NERD的30%~50%。PPI对FH治疗效果欠佳。功能性胃肠病罗马Ⅲ共识意见把FH列入功能性食管疾病,即其不属于食管动力障碍性疾病的范畴。

     把FH从NERD中鉴别出来具有重要的临床意义,因为FH与酸反流无关,盲目使用PPI治疗疗效欠佳。Shapiro M等研究了内镜检查结果阴性、有烧心症状的患者的特征。根据食管测酸结果,这些患者被分成NERD+组和FH组。与NERD+组相比,FH组具以下特点:①烧心病史较长;②胸痛发作较频繁;③躯体化症状较常见;④对食管酸灌注的疼痛反应较慢,疼痛程度弱;⑤酸刺激后交感神经兴奋性增高,或副交感神经兴奋性降低。这提示,酸刺激不是FH患者出现烧心症状的主要因素。虽然FH组对酸刺激的敏感性不如NERD+组,但有研究提示,食管气囊扩张试验中FH患者痛阈下降。结合FH患者存在躯体化症状和植物神经功能改变,上述改变与功能性胃肠病的临床表现与病理生理特征更加相似。在今后的NERD临床研究(特别是有关NERD药物治疗的研究)中,如何区分出与酸反流关系不密切的FH,将是遴选患者的关键,否则将会影响结果判断。功能性胃肠病罗马Ⅲ标准提出,如果①食管测酸阴性,②症状指数<50%,③PPI试验性治疗无效,则可认定为FH。

     究竟可否根据客观指标区分NERD与FH呢?有研究提示,食管上皮细胞间隙增宽可能是NERD的超微结构改变。进一步研究发现,经抑酸治疗后,上述增宽的细胞间隙可恢复至正常范围,并与烧心症状的消失相关。但是,在上述研究所纳入的患者中,是否完全排除了FH患者,以及FH患者是否也存在相似的超微结构改变,还需进一步澄清。

     NERD的治疗策略是按需治疗。具体方法是使用PPI常规或双倍剂量治疗4~8周,使患者症状完全缓解,然后由患者根据症状自行服药,以症状控制满意为目的。有研究结果显示,NERD及轻度EE患者在症状得到控制后使用雷贝拉唑进行按需治疗,约75%的患者症状可得到满意控制,其中76%的患者每周用药量在3片或以下(图1),大大节省了患者的治疗费用。近年研究发现,NERD患者出现夜间反流可导致睡眠障碍。Orr等用雷贝拉唑(20 mg,2次/日)治疗反流相关睡眠障碍患者,结果显示,患者酸反流次数明显减少, 主观睡眠质量提高。

     综上所述,在NERD相关研究(包括对自然病程、药物疗效等的研究)中,如果纳入比例不等的FH患者,肯定会对最终结果有所影响。目前,区别NERD与FH尚有困难。临床实践中,PPI试验性治疗可作为简单的鉴别手段。但在科学研究(特别是观察药物疗效的研究)中,用此法筛选患者则不可取。进一步寻找区别NERD与FH的客观证据是今后的研究方向。