超声在颈动脉内膜切除术中的应用

  脑中风是造成中老年人致残和死亡的主要病因之一，其中７５％是由于缺血性脑血管疾病所致。颈动脉狭窄及栓子脱落是导致缺血性脑卒中的主要原因，据报道美国６０岁以上的脑卒中患者，约７０％患有颈动脉粥样硬化，表明缺血性脑卒中与动脉粥样硬化所引起的颈动脉狭窄关系密切。我院血管外科和神经外科在国内较早开展了颈动脉内膜切除术（ＣＥＡ）和颈动脉内支架植入术（ＣＡＳ），取得了显著疗效，临床资料表明ＣＥＡ可使狭窄的颈动脉管径恢复、脑血流量增加，并可消除颅外段颈动脉粥样硬化引起的微栓子来源，是预防和治疗缺血性脑卒中的有效外科方法。

　　颈动脉狭窄的确诊一直以来有赖于数字减影动脉造影（ＤＳＡ），迄今仍被视为“金标准”，但ＤＳＡ有一定创伤，操作中有时可引发局部的粥样硬化斑块或血栓脱落、脑血管痉挛等严重并发症。随着超声技术的发展，颅脑血管超声检查有了较大的进步，尤其对颅外段颈动脉疾病的检测正在逐步取代ＤＳＡ，其检出重度颈动脉狭窄和闭塞的准确率达９０％以上［１］。超声可用于ＣＥＡ术前患者的筛选、术中监测及术后随访。国外文献报道，如果单纯以超声检查为依据进行ＣＥＡ，手术风险将降低一半，从而使ＣＥＡ的益处与内科治疗相比更加令人瞩目［２］。现将超声在ＣＥＡ术前、术中、术后中的应用综述如下。

　　一、 超声在ＣＥＡ术前的应用

　　ＣＥＡ是目前公认治疗颈动脉狭窄的良好外科方法，对伴脑缺血症状的重度颈动脉狭窄效果显著。二维彩色多普勒超声（２Ｄ－ＣＤＵＳ）可对颅外段颈动脉进行准确的显示和检测，如二维超声能显示颈动脉的走行、管壁回声、管腔大小，有否斑块及斑块性质，可测量内中膜厚度、斑块大小，彩色多普勒可显示管腔充盈情况及对狭窄度进行评估，频谱多普勒可测量血流动力学各项参数及斑块处血流动力学参数的变化。超声检查在术前患者的筛选，手术时机的选择及手术阻断颈动脉血流后激发脑缺血的预防都起到了重要作用。

　　（一）超声在术前患者筛选中的应用

　　北美有症状颈动脉内膜切除试验（Ｎｏｒｔｈ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ Ｃａｒｏｔｉｄ Ｅｎｄａｒｔｅｒｅｅｔｏｍｙ Ｔｒｉａｌ，ＮＡＳＣＥＴ）和欧洲颈动脉手术试验（Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｃａｒｏｔｉｄｓ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｔｒｉａｌ，ＥＣＳＴ）得出以下结论：重度颈动脉狭窄（７０％～９９％）患者行ＣＥＡ是有效的，其疗效平均可维持８年，而对轻度及中度狭窄疗效不甚明显［３］，可见如何合理筛选病人成为ＣＥＡ术前重要的一环。

　　颈动脉狭窄率的超声估测方法有形态学指数估测法（内径减少百分比或面积狭窄百分比）、血流动力学指标法（多普勒流速曲线血流参数）等。２Ｄ－ＣＤＵＳ可以在血管长轴切面测量斑块在管腔内的长度，并可从短轴切面测量并计算管腔的狭窄率，当二维图像显示不满意时，可借助彩色多普勒进一步判断管腔的狭窄情况。血管内径法计算狭窄率适用于斑块环形规则分布的情况，此法在过去有关学者的文章中已有报道，不再叙述。面积法是超声检测特有的方法，特别适用于斑块不规则分布的情况，对血管狭窄评估的准确率高。基本方法是：首先测量狭窄段原始管腔横截面积（Ａ），再测量残余管腔横截面积（Ｂ），然后用公式狭窄率＝（Ａ－Ｂ）/Ａ ×１００％给予计算。

　　叶明等人研究表明，与ＤＳＡ结果相对照，超声检测颈动脉狭窄性病变时，对狭窄率５０％～６９％的准确性为７９％，对狭窄率７０％～９９％的准确性为９１％［４］，有ＣＥＡ手术指征的往往是狭窄率＞７０％的患者，因此超声对ＣＥＡ术前患者的筛选有良好的特异性。根据血流动力学原理，在一定范围内动脉狭窄程度与血流速度呈正比。澳大利亚墨尔本奥斯汀血管外科实验室（以下简称奥斯汀）研究表明，当颈总动脉狭窄率在７５％～８９％时，颈动脉血流速度明显上升，狭窄率达到９０％血流速度达到高峰，而当狭窄＞９５％以上时，由于管腔内血流明显受阻，颈动脉血流速度反而下降，从而说明血流速度的变化可在一定范围内反映颈动脉狭窄程度。奥斯汀给出的颈内动脉狭窄的血流速度判断标准：轻度狭窄为２０％～４０％，ＰＳＶＩＣＡ＜１００ｃｍ/ｓ；中度狭窄为４０％～６０％，ＰＳＶＩＣＡ１００～１４０ｃｍ/ｓ；重度狭窄在６０％～８０％时，ＰＳＶＩＣＡ＞１４０ｃｍ/ｓ，ＥＤＶＩＣＡ（颈内动脉舒张期末速度）＜ １４０ｃｍ/ｓ，狭窄在８０％～９９％时，ＰＳＶＩＣＡ＞１４０ｃｍ/ｓ，ＥＤＶＩＣＡ＞１４０ｃｍ/ｓ。同时，对狭窄处血流速度的准确测量更应发挥彩色多普勒检测的敏感性和特异性。血管狭窄时，正常层流血流消失，出现涡流或湍流，彩色血流表现为“五彩镶嵌”的特征，通过彩色显像可清晰观察到狭窄部位，准确定位多普勒取样。

　　三维能量多普勒超声成像（３Ｄ—ＰＤＩ）是诊断颈动脉狭窄病变比较先进的超声探测技术，其可进行立体成像，完整形象地将狭窄区重建再现，显示血管的管腔和血流走行情况，较准确地判断狭窄程度，并且检测结果与ＤＳＡ有高度的相关性［５］。目前国内外部分医院已将３Ｄ－ＰＤＩ应用于ＣＥＡ术前颈动脉狭窄的检测。

　　ＣＥＡ手术指征不仅与动脉粥样硬化斑块所致的动脉狭窄程度有关，还与动脉粥样硬化斑块的病理密切相关。许多资料表明，不稳定斑块（纤维帽薄或破裂、溃疡形成、斑块内脂质成分较多或出血）较之稳定斑块容易产生症状。根据超声图像特征不同，一般将斑块分为三型：Ｉ型为平滑状的小斑块或扁平斑，每年引发脑卒中的发病率为０．５％；ＩＩ型为大而深或镶嵌于血管内膜的斑块，每年引发脑卒中的发病率为２．０～４．５％；ＩＩＩ型为大的凹凸不平的混合性斑块，每年引发脑卒中的发病率为５～７％［６，７］。Ｔｅｇｏｓ等人的研究表明，皮质或皮质下脑梗死与不稳定性斑块形成的微栓子有关。另外，表面伴有溃疡的斑块容易伴发血栓附着，造成斑块短期内迅速增大，管腔狭窄，脑供血不足加重，这时超声随访检查斑块的大小和回声性质显得尤为重要［８］。

　　超声检测颈动脉狭窄的结果直接影响患者治疗方法的选择，特别对外科治疗方法的选择，与颈动脉重度狭窄病变的预后密切相关。除了确定管腔的狭窄度、显示斑块的性质，超声检查还在血管狭窄的具体部位、病变血管的数目等方面为ＣＥＡ术前提供了有效信息，如狭窄部位不同会决定手术方式不同。大量国外文献报道， 单纯采用超声检查结果即可作为实施外科治疗的主要指标，指出高水平、高质量的颈动脉超声检测结果是ＣＥＡ的可*依据，根据临床表现和颈动脉超声结果，即可实施ＣＥＡ。

　　（二）超声在手术时机选择中的应用

　　颈部动脉阻塞可导致总的脑血流量减少，据奥斯汀医院研究表明，当颈动脉狭窄＞７５％时，脑血流量开始迅速下降，而当狭窄达到９５％时，脑血流减少到１０％，此时神经细胞停止活动，如不及时缓解则会使患者致残，此时什么时间手术、如何更快地缓解患者症状是解决缺血性脑血管疾病的关键问题。ＴＩＡ患者发生卒中的风险取决于许多临床和斑块相关性变量，已有证据表明，对于复发性和严重或不规则颈动脉狭窄患者，应尽早手术［９］。２Ｄ－ＣＤＵＳ对颈动脉斑块的位置、大小、性质及形态有较好的敏感性和准确性，这对ＣＥＡ手术时机的选择都有重要的作用。

　　急性颈内动脉血栓形成的闭塞性脑缺血疾病发病急，病死率高，血栓一旦形成，迅速引起闭塞侧大脑半球缺血、坏死，随时有死亡的危险。临床认为患者手术最佳时间为２ｈ以内，延误过久则不宜手术，这就需要一种简单、方便的影像诊查手段。超声可以对颈动脉进行动态检测，操作简便。颈动脉血栓的超声二维声像图表现为血管管腔增宽，局部透声及探头可压缩性较差，彩色显示血管内未见明显彩色血流信号，频谱多普勒探测闭塞段无流速曲线显示。

　　（三）超声在术前颅脑血供评估中的应用

　　绝大多数颈动脉狭窄患者存在颅内Ｗｉｌｌｉｓ环循环不良，双侧颈动脉及椎－基底动脉不同程度的病变，这些病变的准确诊断对ＣＥＡ术前准备、麻醉方式的选择及术中转流管的应用都起到了重要作用。

　　经颅彩色多普勒血流显像（ＴＣＣＤ）具有传统经颅多普勒（ＴＣＤ）的各项功能，并增加了二维图像和彩色血流显示。当一侧颈内动脉狭窄时，经颞窗２Ｄ－ＣＤＵＳ可检测到颅内供血减少，患侧颅内动脉灌注压降低，多普勒流速曲线出现低流速、低阻力改变。随着病程延长，颅内侧支循环建立，出现相对应的颅内血流动力学变化。一般侧支循环途径有以下三种：①前交通动脉开放，健侧颈内动脉血流代偿，大脑前动脉流速增加，患侧大脑前动脉血流方向逆转；②患侧颈外动脉通过眼动脉向颈内动脉供血，眼动脉血流方向逆转；③患侧后交通动脉开放，通过大脑后动脉向患侧大脑中动脉供血，表现为大脑后动脉血流速度升高。ＴＣＣＤ能够实时显示眼动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉、基底动脉的走行，并可对其管径、血流动力学参数进行测量。通过对血流方向和血流速度的分析，可了解颅内动脉灌注情况，判断有无侧支循环的开放建立。侧支循环的建立提示近端血管狭窄程度＞７０％，同时说明良好的代偿能力已建立，提示术后预后较好；若侧支循环建立不好，则容易出现脑缺血和脑梗塞。通过压迫狭窄侧颅外段颈动脉，观察颅内动脉血流速度和方向的变化，可以预测ＣＥＡ术中颈动脉夹闭时大脑中动脉血流速度下降程度，从而推断术中可能发生的颅内低灌注情况，为手术医生术中是否采用分流技术预防脑缺血的发生，提供可*的颅内血流动力学信息［１０，１１］。

　　二、 超声在ＣＥＡ术中的应用

　　ＣＥＡ是缓解、甚而根本治愈缺血性脑血管疾病的一种良好外科方法，但多种客观因素也会引起手术的并发症。ＣＥＡ引发卒中的原因多数为颈内动脉急性血栓栓塞或血栓形成，术中应用２Ｄ－ＣＤＵＳ可以确切显示颈内动脉闭塞段或显著狭窄段的残