儿童肥胖的临床评价

    儿童肥胖的发病率不断升高,要求临床工作者学会通过询问病史、进行体格检查、选择恰当的实验室检查等对肥胖做出诊断。同时,临床医师应注意肥胖儿童可能出现的并发症,以及区分单纯与继发性肥胖。 

    询问病史  最初询问病史的范围应包括人体各系统,需特别注意呼吸系统障碍、内分泌紊乱、畸形等主诉(见表1)。家族史需明确是否有亲属为肥胖或早期冠状动脉疾病、高血脂、糖尿病、高血压患者,家庭成员年轻时即出现上述情况更具有诊断意义。社会史的询问应包括社交活动、烹饪习惯、家庭聚餐的频率、体力活动与静息的情况等。另外,临床工作者在病史询问过程中还应注意获取有关患者自我评价、忧郁、进食紊乱等方面的信息。 

    体格检查  临床工作者通过对患者进行体格检查,能够得到患者体块大小(body size)方面的数据,并有助于判断疾病的严重程度。体质指数(BMI)是筛查肥胖和超重的临床指标。身高较矮的肥胖患者常可能伴有内分泌疾病或遗传综合征,因此,精确测量身高非常重要。在生长曲线上标出患者的身高、体重、BMI值,分析这些指标的动态变化将有助于对肥胖的监测。此外,还有其他方法可以测量体脂含量,如肱三头肌皮褶厚度测量、生物电阻抗测量等,但这些方法均不易使用。  评价BMI后,医师还应测定儿童的血压并与同龄正常值进行比较。应选择适当的袖脉带(blood pressure cuff),袖脉带的橡皮囊应覆盖上臂长度的2/3,且能完全包绕全臂,这样才能在诊断高血压时避免出现误差。  此外,医师还要对患者的体脂分布情况、是否存在其他疾病等进行总体评价。采用眼底镜检查视神经盘可协助诊断假性脑瘤(pseudotumor cerebri),颈部检查可协助诊断甲状腺肿大。医师应具体评价个体的发育情况,可使用性成熟分级量表(sexual maturity rating)评价其所处青春期状态。皮肤检查则有助于发现其体表条纹(stria)或是否有黑棘皮病(AN)。 

     实验室检查  实验室检查是分析患者肥胖病因、筛选并发症、合并症的另一方法。大多数医师通常根据患者家族史以及体格检查中的发现选择合适的实验室检查,一般包括空腹血脂蛋白以及空腹血糖、肝肾功能等方面的检查。一些医师认为,所有超重儿童均需检查甲状腺功能,但也有观点认为,仅身材相对矮小者、女性、或有甲状腺疾病家族史的患儿才需接受此项检查。  体检时若发现患者有黑棘皮病症状或糖尿病相关家族史,则应进一步做2型糖尿病和胰岛素抵抗等方面的检查。目前尽管对于检测胰岛素抵抗的方法哪种最佳还有争议,但通常推荐的仍是2小时糖耐量试验。此外,临床推荐空腹血糖与胰岛素比值的应用,认为此比值可反映胰岛素抵抗的程度,比值小于7的性早熟(premature adrenarche)年轻女性可能存在胰岛素抵抗。另外,空腹胰岛素值也可用于筛查2型糖尿病,希望不久的将来能有更好的标准化检测方法用于胰岛素抵抗的诊断。 

    单纯性肥胖的并发症  单纯性肥胖患者易于出现一些并发症(表2),经常需要各专科医师的协助管理。呼吸系统中常见的并发症有阻塞性睡眠呼吸暂停、哮喘、Pickwickian综合征(Pickwickian syndrome)、慢性鼾病,儿科肺病专家可以针对以上病症进行睡眠评估,并给予双向间歇性正压通气或持续正压通气,以保证患儿睡眠时气道为正压。外科则可选择扁桃体切除术、腺殖体切除术等干预方法。 

    超重和肥胖儿童往往存在矫形外科方面的问题,但常易被忽视。髋部疼痛在青春早期可提示存在股骨骺脱位,在年幼儿童则可提示有Legg-Perthes病(Legg-Calvé-Perthes disease)。较常见的胫内翻病(Blount disease),则是膝部承受机械压力过大导致的胫骨弯曲变形现象。  消化系统常见的并发症有脂肪肝和胆囊疾病,心血管系统的并发症则包括高血压与血脂紊乱。高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖耐量受损、2型糖尿病属于肥胖所致的内分泌并发症。 

    肥胖所引起的妇科疾病包括月经失调、多囊卵巢综合征、雄激素过多症、青春期早启动(通常并不发生青春期早熟)。多囊卵巢综合征患者常表现有月经不规则、痤疮、多毛,其中约30%患者还伴有胰岛素抵抗。多囊卵巢综合征患者的管理必须强调记录其各种异质性症状,并与青春期医药专家、内分泌专家、妇科专家做好共同协作性管理。  肥胖患者的心理健康状况也可能受到影响。超重患者,特别是肥胖的个体,常常存在自卑、社会孤立的情况。年幼儿童常因肥胖而自我孤立,不愿参加体育活动,陷入“不运动―多食”的恶性循环。有研究发现,肥胖儿童自5岁起就可能出现自卑现象,进入青少年时期其自卑感更加明显,常表现出沮丧、进食障碍(贪食症或神经性贪食),在学校中出现行为不良等。这些症状在女童中更明显,尤其是西班牙裔与白人女童。Strauss等人的研究还指出,9~14岁的肥胖儿童均存在自卑感,并有沮丧、孤独、抽烟、喝酒等问题存在。  继发性肥胖  大多数超重的儿童与青少年属于单纯性肥胖,但一些遗传综合征、下丘脑肿瘤或内分泌疾病也以超重或肥胖为首发症状。临床医师应注意与单纯性肥胖区分。表3列举了部分继发性肥胖的病因。