实体显微镜下靶向取材可提高早期结直肠癌检出率

    近年来我国结直肠癌发病率有逐年上升趋势,如何从病理学手段上提高早期结直肠癌的诊断是目前的研究焦点之一。随着染色内镜和放大内镜的开展并通过对结直肠黏膜腺管开口类型及其与不同病变关系的研究,已证实这些新手段有助于提高早期结直肠癌的检出率。如何定位病变靶向取材,是提高结直肠癌早期检出率的关键。 

     我们采用2005年8月至2005年12月南方医院常规结肠镜检查行内镜下黏膜剥离切除的结直肠肿瘤性病变标本,以病变≥10 mm可疑癌变的病例为研究对象。肠镜下发现可疑病变,局部喷洒染料充分显示病变范围。采用放大内镜仔细观察病变的腺管开口形态并进行分类,对肿瘤性息肉或侧向发育型肿瘤等可以病变的病例整体切除。对靶向取材标本和随机取材标本均进行病理学检查。  采用工藤?M英的腺管开口分型方法,依据诊断病理学将不典型增生分为轻度(Ⅰ级)、中度(Ⅱ级)和重度(Ⅲ级),其中Ⅲ级出现隐窝呈不规则分支、架桥、共壁,形成筛状结构,增生腺体背靠背视为原位癌,所有病理切片由2位病理医师确定诊断。对照比较2004年同期腺瘤剥离切除的≥10 mm的标本(54份,随机取材)。 

    内镜检查发现38例患者肿瘤性病变,其腺管开口呈ⅢL、Ⅳ、Ⅴi型腺管开口。共切除40个病灶,病变直径为10~45 mm,平均18.95 mm。在这些≥10 mm的管状绒毛状腺瘤或绒毛状腺瘤中,多数伴有中重度不典型增生(表1)。  将内镜下剥离切除的标本黏膜染色后实体显微镜观察定位靶向取材和按常规随机取材进行比较(表2),前者检出的重度不典型增生(包括癌前病变)占40%(16/40例),而后者检出的近占2.5%(1/40例),两者差异显著(P<0.001)。 

    2004年同期随机取材检出的重度不典型增生(包括癌前病变)占7.4%(4/54例),显著低于2005年靶向取材(P<0.001,表2)。将2005年的随机取材与2004年的随机取材病理检查检出结果进行比较,发现它们的早期结直肠癌(包括重度不典型增生)检出率无显著差异(P=0.341)。  常规病理检查因不易观察病变全貌,只能没有针对性地进行切割、包埋、切片。临床上又往往无法进行全瘤的连续切片,因而易使局灶微小的重度病变(早期结直肠癌)漏诊。

    内镜下早期结直肠癌及中重度不典型增生腺管开口(pit)多表现为Ⅲs、Ⅳ、Ⅴi、Ⅴn型,尤其是Ⅴ型一经发现即可以考虑诊断为早期结直肠癌,因此通过结合放大内镜及黏膜染色技术,进行靶向取材,使局灶性微小癌不被漏诊,提高早期结直肠癌的诊断率。  本研究在内镜及黏膜染色全瘤活检后,采用黏膜染色结合实体显微镜进行靶向取材,在40例可疑癌变病例中,确诊为早期癌变(包括重度不典型增生)16例。而这16例标本经随机取材送检后,除1例病理诊断为重度不典型增生外,其余15例均为轻度或中度不典型增生。在2004年同期随机取材的54例中,仅检出4例早期癌变(包括重度不典型增生)。2005年靶向取材重度不典型增生及癌变的病例检出率为40%,较2004年及2005年的随机取材检出率明显提高。  重视全瘤活检后的病理靶向取材,综合应用放大内镜黏膜染色技术及全瘤活检后实体显微镜检查技术可以提高我国早期大肠癌检出率,并规范大肠平坦型病变的病理检查工作。