“药物支架时代”CABG何去何从?

    自上世纪初开始,人们就为治愈冠心病进行着不懈努力,不断创造更安全、更有效和创伤更小的治疗方式。“药物支架时代”的出现,完全符合临床医学规律。那么,我们该如何正确认识和对待药物洗脱支架(DES)与冠状动脉旁路移植术(CABG)之间的关系? 

    观点1 DES主要取代BMS而非CABG  在CABG出现前,药物一直是冠心病治疗的主要手段。上世纪六十年代,CABG成为冠心病的有效治疗措施。大量临床试验证实,外科治疗冠心病三支病变、左主干病变和合并糖尿病等比单纯药物治疗更具优势。上世纪七十年代,经皮冠脉球囊扩张术问世,因其效果明确、创伤小,迅速得到普及,并很快超过外科治疗的数量。但极高的再狭窄率(30%~60%)导致其应用受限,随后出现的裸金属支架(BMS)也未能很好解决这一问题,再狭窄率仍在20%上下。  针对BMS再狭窄率较高的问题,研究者开发了DES。早期临床研究显示,DES可以保持0或者极低的再狭窄率,如此出色的疗效让人喜出望外,因此有人宣称“‘药物支架时代’已经来临!”和“CABG即将退出历史舞台!”。然而实际上,DES的出现主要为了取代BMS。最近一些临床证据显示,“DES远期安全性还不明确”;“适应证外使用DES可能增加支架内血栓、心梗甚至死亡事件的发生”。这些证据的出现促使人们开始重新审视DES的安全性和适应证。 

    观点2 DES安全性和远期疗效尚存争议  不可否认,早期DES临床试验获得了令人鼓舞的结果,许多医生和患者趋之若鹜。但是,随着时间的推移,一些问题逐渐暴露出来,DES安全性受到质疑并成为学术界争论的焦点。DES延迟再内皮化、聚合物涂层导致的局部血管过敏和炎症反应以及支架晚期贴壁不良等,都可能增加晚期血栓事件而引发灾难。  同时必须注意到的是,短期的临床试验结果不能说明长期的临床意义,药物试验通常须持续5年,但大部分DES试验仅仅有9个月的数据。而且DES良好的试验结果是基于经过严格选择的病例,换句话说,现在的证据还远不能证明其能安全有效地用于所有冠心病患者。至少,目前针对DES的临床研究和实践还处于“过程中”,远未到下结论的时刻。  2006年底,美国FDA曾就DES使用安全性等众多问题召开了听证会,会议对DES适应证外的使用提出警告。专家一致认为,适应证外应用DES,支架血栓形成风险以及心梗、死亡事件升高。然而,目前未遵循适应证使用DES的情况占了绝大多数(60%~75%)。一些专家指出,对于某些再狭窄危险极高以及易发生支架血栓形成的患者应该限制DES的使用。 

    此外,费用也是必须考虑的重要问题。美国一项调查显示,单就以DES取代目前BMS一项举措考虑,其全国的医疗预算至少增加1个百分点。由此可见,广泛使用DES的投入很高,这在医疗资源相对有限的中国是值得慎重考虑的。  观点3 二者有各自的应用范围和适应证  1999年公布的ARTS-Ⅰ试验,比较了BMS与CABG对多支血管病变的疗效,结果显示CABG优于BMS,1年无事件生存率分别为89%与75%。2003年,比较DES与CABG对多支血管病疗效的ARTS-Ⅱ试验结果公布,DES的1年无事件生存率高于CABG(95%对90%),这是目前最常被引用的证明DES优于CABG的临床证据。但该研究属非随机和非同期的比较,即ARTS-Ⅱ中的DES组与ARTS-Ⅰ中的CABG组进行比较,患者基线特征存在差异(在ARTS-Ⅰ组与ARTS-Ⅱ组中,糖尿病患者分别为26.2%对18.2%、三支病变54%对28%、 C型损伤13.9%对7.5%),这些因素影响了结果分析的准确性。 

    DES在糖尿病患者中的应用也不容乐观。Rao等报告,糖尿病人接受DES后需要再次血运重建的比例达10%~15%,远高于CABG患者。Macaya 等的结果显示,接受DES治疗的糖尿病患者靶血管血运重建率(TVR)为 12.6%,而CABG组为4.2%。两组糖尿病多支病变患者的1年死亡率无差异(8%对10%,P=0.6),但主要心脏不良事件(MACE)发生率CABG组明显低于DES组(12%对27%,P=0.006),同时再次血运重建率也低于DES组(3%对20%,P<0.001)。  在左主干和(或)多支病变中,CABG也有优势。Matthew等报告,47例左主干和(或)多支病变患者平均置入DES 276天后, 21例出现病变血管再狭窄(42%),而且常累及回旋支开口,19例需要再次血运重建(38%)。正在进行的SYNTAX试验初步结果显示,欧洲和美洲104个中心在3个月内纳入的多支血管病变患者中,74%接受CABG治疗,其中三支病变者占71%、左主干病变29%。在美国,只有18%左主干和(或)三支病变患者选择支架置入,在欧洲该比例为29%。

    以上数据充分说明,在复杂病变血运重建中,CABG仍占主导地位。  目前,国际上正在组织3项大规模随机对照研究,对PCI和CABG治疗复杂病变的疗效进行评估:①FREDOOM:多支血管病变合并糖尿病患者的DES(Cypher或TAXUS)与CABG对比研究;②SYNTAX:左主干和(或)多支血管病的DES(TAXUS)与CABG 对比研究;③COMBAT:左主干和(或)多支血管病的DES(Cypher)与CABG对比研究。相信以上研究结果将有助于明确CABG和DES各自的优势和适应证。   总之,冠心病的药物治疗、介入治疗和外科手术治疗并举的格局并未根本改变。CABG在经过40余年的临床应用后,不仅变得更加成熟而且向着微创和安全的方向不断迈进。