“上医医未病之病” 阿司匹林一级预防心脑血管疾病概述

    早在1500年前,药圣孙思邈在其《千金要方》中提出了“上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病”,这一论述充分强调了预防医学的重要性。近年来随着人们对健康重视程度的提高,传统的医疗模式正逐步向预防医学模式转变。预防性措施不仅能降低发病率,减少病痛,同时还具有良好的经济效益。美国国立预防措施工作组(NCPP)2007年发布的报告显示:如90%的人群接受吸烟筛查和咨询,美国每年将获益130万质量调整生命年(QALY);如50%的合适人群(男性≥40岁,女性≥50岁)使用阿司匹林(ASA),美国每年将获益59万QALY。且上述措施的成本低于1万美元/QALY,具有极佳的经济效益。 

    心血管疾病是目前人类第一杀手,以时间计算,我国不到10秒就有1人发生心血管疾病,每13秒就有1人死于心血管疾病。同时我国还存在数量巨大的“后备军”,《中国心血管病报告2005》显示:我国有高血压患者1.6亿,糖尿病患者2000多万,超重者2亿,肥胖者6000万,烟民3.5亿。2003年美国哈佛大学的一项研究显示:改善高危因素,可使全球卒中发病率降低85%,缺血性心脏病发病率降低75%,可见一级预防对于降低心血管疾病负担有重要意义。改善生活方式(戒烟、适当运动、控制体重、合理膳食、适量饮酒)和药物治疗是心血管疾病预防的有效方法。在药物预防中,ASA占有重要地位。2007年NCPP对目前主要的疾病预防措施进行综合评价和排序显示(表1):ASA(男性≥40岁,女性≥50岁)、儿童免疫接种、吸烟筛查及戒烟是疗效和经济效益最佳的3种预防措施。儿童免疫接种和戒烟已广为人知,而人们对ASA一级预防疗效的认识还有待进一步提高,本文就ASA在心脑血管疾病一级预防中的使用做一概述。

    动脉粥样硬化斑块破裂,血小板激活形成血栓是缺血性心脑血管事件(ICVD)发病的共同途径。ASA抑制环氧化酶,阻断血栓素A2形成,抑制血小板聚集,从而达到“无血栓,无事件”。2002年美国预防服务工作组首先发布ASA一级预防指南,推荐10年冠心病风险≥6%的人群长期使用ASA,随后欧美多个指南都做了类似推荐(表2),ASA也是目前唯一有证据并被指南推荐的ICVD一级预防抗血小板药物,其适用人群主要包括下述几类。10年心血管疾病风险6%~10%的人群 ???? 关于ASA一级预防,迄今共有7项随机临床对照研究。2002年荟萃分析显示:随着患者冠心病风险增加,使用ASA获益增加而风险不变(表3)。10年心血管事件风险6%的人群服用ASA,获益为风险的2倍。据此,2002年美国预防服务特别工作组和美国心脏学会(AHA)分别推荐,对于10年心血管疾病风险≥6%、≥10%的人群建议使用ASA 75~160 mg/d一级预防心血管事件。2006年AHA指南建议:ASA应长期用于10年心血管事件危险6%~10%的人群,以防止首次心脑血管事件的发生(Ⅰ,A)。即一级预防不是所有人群都适用,需要权衡患者的获益风险,只有获益远大于风险的人群才适合使用。

    如何评价10年心血管疾病风险?美国有Framingham,欧洲有SCORE,我国武阳丰等2003年发表国人ICVD风险评估量表。临床简单实用的简易评价方法为:男性>40岁伴有2项或以上危险因素,>50岁伴有1项或以上危险因素,女性>50岁伴有2项或以上危险因素,>60岁伴有1项危险因素,其10年心血管疾病风险多在6%~10%以上。危险因素包括:高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家族史(一级亲属,男性<55岁,女性<65岁,有冠心病史)。

    高血压患者   高血压人群ICVD发病率比正常人群高3~5倍,ICVD是高血压患者首要死亡原因,因此除降压外,预防血栓事件也是高血压主要治疗目标之一。HOT研究显示,对于血压控制良好的高血压患者,ASA使主要心血管事件减少15%,心肌梗死减少36%。亚组分析显示,肌酐增高(>115 μmol/dl)、基线收缩压≥180 mmHg或舒张压≥107 mmHg的人群获益更大。且ASA未导致血压控制良好的高血压患者严重出血或颅内出血增加。WHS研究显示,ASA使女性高血压人群首次卒中和脑梗死发生率显著降低。据此,欧洲高血压学会2003/2007指南推荐:无心血管疾病高血压患者,如年龄>50岁,伴肌酐中度增高或心血管风险增加者,则获益大于风险,考虑应用小剂量ASA。JNC 7和《中国高血压防治指南》2005年版也做了类似推荐。临床高血压患者使用ASA的简单评估方法为:50岁以上血压控制良好的高血压患者,或50岁以下合并其他危险因素且血压控制良好的高血压患者。

    房颤患者  房颤是卒中的独立危险因素,单一房颤因素可使卒中发生率增加3~4倍。临床试验证实,华法林可使房颤患者卒中发生率降低约60%,ASA使卒中发生率降低约22%。但使用华法林需定期检测抗凝强度,一些基层单位不能进行,且其出血发生率显著高于ASA。对于一些卒中发生风险较低的患者,可否用ASA替代华法林呢?

    2006年AHA指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险(表4),低、中低危患者应使用ASA,中、高危患者则使用华法林。同时该指南提出了简易评估法:绝大部分75岁以下房颤患者应使用ASA预防首次脑梗死。 

     颈动脉狭窄患者   颈动脉狭窄者卒中发生风险明显增高。在全球进行的相关试验中,除一项研究外,其余均采用ASA作为标准治疗。这项Mayo中心的研究――无症状颈动脉内膜切除术试验因未使用ASA,患者心肌梗死发生率显著增高,在试验未完成时就被伦理委员会提前终止。据此AHA指南建议:无症状颈动脉狭窄患者推荐使用ASA预防首次卒中(Ⅰ,B)。   ASA的另一优势体现在经济效益上。Marshall研究显示:避免1例心脑血管事件,使用ASA的费用为3500英镑,而使用降压药、氯吡格雷或辛伐他汀的花费分别为ASA的5.28、17.14和17.54倍。2006年对我国22家三甲医院门诊的调查显示,二级预防ASA使用率仅71%,与国外>90%的使用率有很大差距,而美国2007年ASA一级预防使用率已接近50%。ASA是人人都能负担得起的药物,作为一个发展中国家,如何指导患者合理使用这一价廉物美的药物,“防病于未然”,是我们每位医生肩负的责任。