毕Ⅱ式胃切除术后胆总管结石

    女性,78岁,于2007年7月26日因“腹痛伴发热、黄疸20天”入我院住院治疗。

    病例特点  1. 老年女性,急性起病。  2. 进油腻食物后出现全腹持续性绞痛,伴发热和黄疸,院外查血淀粉酶769 U/L。  3. 既往史:23年前因“十二指肠球溃疡”行胃大部切除术;高血压20年,肥厚性心肌病4年;脑梗塞后遗症。 辅助检查  入院后查血淀粉酶137 U/L,总胆红素28.3 μmol/L,直接胆红素24.67 μmol/L。  腹部B超提示:胆囊细沙样结石,胆总管全程扩张0.9 cm,其内可见点状强回声,最大直径0.8 cm。   磁共振胆胰管造影(MRCP)提示:肝内外胆管扩张,胆总管最宽处直径约1.1 cm,远端狭窄。拟诊:胆囊泥沙样结石可能。胰腺未见明显异常。

    入院诊断   急性胰腺炎,肝外胆道梗阻,胆总管结石,慢性胆囊炎,胆囊结石。入院后行胃镜发现患者为胃毕Ⅱ式术后。

    思考问题   1. 胃大部切除术与胆石症是否有关?    胃大部切除术后所引起的胆系功能异常、形态变化及胆系结石的发生一直是临床医师关注的问题,但其病因至今仍未完全阐明。目前一般认为,在胃大部切除术中,胃小弯处的迷走神经被切断,特别是迷走神经肝支、腹腔支和幽门支的离断,使术后胆囊收缩功能障碍、胆汁淤滞、胆道感染、Oddi括约肌运动功能失调、胆汁成分改变等,上述诸多因素导致了结石的形成,胆石症病因大致可归纳为胆道运动异常和胆汁成分改变两方面。 胃切除术后患者餐后胆囊收缩能力低下、肝内胆汁流出障碍。其中,胆囊收缩素(CCK)起到了重要的作用。术后,胆囊对CCK的反应性降低,CCK分泌减少,CCK受体感受性减弱等因素均导致胆囊收缩功能减弱,是结石形成的一个重要因素。此外,术后胆汁的肝肠循环也发生了改变,胆汁中钙离子和间接胆红素明显增多,故胆石多以胆红素钙和胆色素结石以及小结石多见。胃切除术后胆石症的发生率高于正常人,且与各种重建方式有关,其胆石发生率由高至低依次为毕Ⅱ式、Roux-Y式、毕Ⅰ式、保留幽门的胃胃吻合。

    2.毕Ⅱ术后患者行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的难点是什么? 由于患者胃肠结构的改变,影响了ERCP+内镜下括约肌切开术(EST)+取石的成功率。该患者行ERCP的难度在于:  ◆输入袢和输出袢的正确判断;  ◆屈氏韧带处肠腔折曲,侧视镜通过此处肠腔难度很大,在一定程度上带有盲目性,有损伤肠管的潜在危险;  ◆手术改道后,十二指肠乳头方向相反,成为“倒像”,在5、6点位置插管,造影导管不易对准乳头及开口,插管困难;  ◆用针刀,而非常规的切开刀行乳头切开,在控制切开方向和深度上都有一定的难度,容易造成穿孔;  ◆该例患者高龄且合并症较多。

    3. 针对难点,如何掌握操作技巧?◆对于可查到手术记录的患者,通过手术记录可获得胃肠吻合口是近端对大弯还是对小弯。对于无法查阅手术记录的患者,可在两个开口分别进镜,一般输出袢小肠肠腔干净,进镜时不易受阻;输入袢小肠肠腔不太干净,有气泡,有时可见到胆汁,进镜时易受阻。乳头开口一般位于输入袢。对于该患者,术前我们做了胃镜检查,故不难判断其输入袢和输出袢。 ◆内镜在通过屈氏韧带时,应像肠镜通过脾曲和肝曲那样,即不见肠腔不盲目进镜,寻腔进镜,这样可以避免损伤肠管。  ◆插管时可采用下述方法,交替使用:①变换患者体位;②操作者身体做较大转动配合大小扭的调节;③把造影管伸出较长,使其尖端位于乳头开口上,调整大小扭,使内镜移动接近乳头;④接吻式造影法。  ◆先置入胆管支架,再用针刀行乳头切开,这样有利于控制切开的方向和深度,可大大降低并发症的发生。  ◆在操作过程中应避免盲目和急躁,需耐心、轻柔,切忌使用暴力。

    治疗经过  2007年8月2日在数字减影血管造影(DSA)下对该例患者行ERCP+EST+取石,过程顺利。