回眸第40届ASN年会糖尿病肾脏疾病诊治进展

    2007年美国肾脏病基金会(NKF)制定的糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南是第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南,它就糖尿病肾脏疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD)的筛查、诊断及多途径干预作了推荐。

    DKD诊断:仍以尿蛋白为主,但需仔细甄别    尿蛋白是诊断DKD的主要线索,与常规方法相比,采用放免法测定运动后尿白蛋白能更早发现肾脏损害。目前公认尿白蛋白排出率(UAE)是诊断早期DKD和判断预后的重要指标。UAE在20~200 μg/min为微量白蛋白尿,临床诊断为早期DKD。出现微量白蛋白尿的患者,其平均糖尿病病程一般已超过5年,这些患者中约80%在其后10年内进展为临床DKD。UAE>200 μg/min或常规24 h尿蛋白定量>0.5 g,则诊断为临床DKD。 

     为早期发现和诊断DKD,美国糖尿病学会(ADA)建议,2型糖尿病患者自诊断起、1型糖尿病患者在诊断5年后,均应每年接受肾功能筛查。筛查内容包括:① 一个时间点的尿标本(spot collection)测量尿白蛋白/肌酐比值(ACR),如果3个月内2次ACR增加且排除尿路感染时,考虑DKD;② 建议测量血清肌酐比值或用MDRD公式估计肾小球滤过率(eGFR)。 

     新指南指出,糖尿病患者如存在大量(ACR>300 mg/g)或微量(ACR 30~300 mg/g)白蛋白尿,伴糖尿病视网膜病变或1型糖尿病病程超过10年,均应考虑DKD的诊断。 ???? 大量尿蛋白对DKD的诊断并不具特异性,因此诊断时应鉴别是否存在或合并其他肾脏疾病。有以下情况者,推荐行肾活检以进一步确诊:① 严重血尿或肾炎性尿沉渣改变(畸形红细胞、红细胞管型);② 既往有非糖尿病的肾脏病史;③ 糖尿病病史较短而有明显蛋白尿;④ 1型糖尿病患者有明显蛋白尿却无视网膜病变。 ???? 2007年版K/DOQI指南还指出,对于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗后2~3个月内GFR减少>30%、GFR迅速降低,以及顽固性高血压、迅速增加的蛋白尿或肾病综合征、缺乏糖尿病视网膜病变和伴其他系统性疾病症状或体征等情况,要慎重考虑DKD的诊断。

    DKD治疗:全方位控制疾病进展危险因素    DKD尚无特效疗法,目前主要通过综合干预,控制可能导致病情进展的危险因素。

    公共健康教育     健康教育是糖尿病治疗五大原则之一,对于DKD的治疗也十分必要。    吸烟是2型糖尿病发生DKD的独立危险因素并与肾功能恶化相关,戒烟可使DKD进展的危险降低30%,ADA建议所有糖尿病患者戒烟。降低超重患者的体质指数(BMI)有助于稳定肾功能、显著降低蛋白尿。2007年版K/DOQI指南建议DKD患者将BMI控制在18.5~24.9 kg/m2。DKD患者应摄入低蛋白饮食,ADA建议有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白摄入低于0.8 g/kg。

    控制血糖   近年多项大样本前瞻性随机对照研究证实,强化血糖控制可延迟1型和2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生,并延缓微量白蛋白尿向临床蛋白尿的进展。在药物选择上,英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)并未强调必须使用胰岛素。降糖药的选择及血糖控制的目标值要根据患者年龄、并发症等因素进行综合考虑。为防止发生微量白蛋白尿,ADA建议尽早强化血糖控制,使糖化血红蛋白<7%。 

     控制血压   UKPDS首次提出,对于延缓糖尿病并发症的进展,严格控制血压与严格控制血糖同样重要,2型糖尿病患者的降压治疗应高度优先。糖尿病患者的血压应控制在130/80 mmHg以下,低于无糖尿病者。     肾素-血管紧张素系统阻断剂(RASI)即ACEI和ARB是目前证据最多的具有肾脏和心血管保护作用的药物。目前临床指南中规定的RASI剂量据其降压效应而定,减少蛋白尿所需剂量往往大于降压剂量。研究证实,大剂量或超大剂量RASI在慢性肾衰动物模型中有逆转肾小球硬化的作用。

    ADA建议,合并高血压的糖尿病患者的血压应控制在130/80 mmHg以下,药物选择应以ACEI或ARB为基础一线用药,联合2种或2种以上其他降压药如钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等,注意监测肾功能和血钾变化。    2007年K/DOQI指南建议,CKD1~4期糖尿病伴高血压患者目标血压应<130/80 mmHg,降压药物应选择ACEI或ARB,常须联合使用利尿剂。对于1型糖尿病伴高血压及以大量白蛋白尿为标志的肾脏疾病患者,ACEI疗效较优。对于2型糖尿病伴高血压及以大量白蛋白尿为标志的肾脏病患者,ARB疗效较优。在伴高血压的DKD患者中,ACEI或ARB联合非二氢吡啶类钙通道阻滞剂对降低尿蛋白作用较优。

    调节血脂    对经血糖控制和饮食治疗后仍有高脂血症的患者可行药物干预。多项系统评估证实他汀类药物有肾保护作用,可减少蛋白尿,与ACEI/ARB联合使用可能疗效更好。 ???? ADA建议,糖尿病患者的LDL-C应低于2.60 mmol/L,合并心血管疾病者应低于1.82 mmol/L。2007年K/DOQI指南建议,CKD 1~4期糖尿病患者LDL-C靶目标是<2.60 mmol/L, 高于该值者应服用他汀类药物。2型糖尿病患者服用他汀类药物时,无须常规监测肝功能和肌酶谱(除非有特殊情况)。若无特殊的心血管适应证,2型糖尿病维持性血液透析患者不再使用他汀类药物。 ???? 控制蛋白尿 ???? 2007年K/DOQI指南建议,血压正常的糖尿病患者若出现大量白蛋白尿,应接受ACEI或ARB治疗,出现微量白蛋白尿也应考虑使用。目前小样本研究表明罗格列酮可降低2型糖尿病患者的蛋白尿,但有待进一步研究证实。 

     抗氧化应激    除多种抗氧化剂外,他汀类药物、ACEI及部分钙通道阻滞剂也能减轻DKD的氧化损伤,延缓病情进展。

    抗凝治疗     糖尿病患者存在血管内皮损伤、血小板聚集异常和血液流变学紊乱,可导致高凝倾向和血栓形成。DKD与凝血异常相互促进,抗凝治疗在DKD患者中尤为重要。临床研究证实舒洛地特可减少1型和2型糖尿病伴DKD患者的微量白蛋白尿。