充分发挥影像检查对艾滋病的诊断作用

艾滋病（获得性免疫缺陷综合征，AIDS）患者的免疫功能受到损害，并发的机遇性感染及恶性肿瘤严重危及患者生命。影像学检查是AIDS并发症的重要诊断方法。目前在AIDS的影像诊断方面已经积累了较多的经验。本期刊出的有关文章包括了AIDS的胸、腹和四肢等多个部位并发症的影像诊断。实践证明，影像检查是及时检出和鉴别AIDS患者并发症的重要方法，要进一步提高AIDS的影像诊断水平，充分发挥影像检查对AIDS 的诊断作用。

一、影像检查对于AIDS患者并发症及时诊断的价值人类免疫缺陷病毒（HIV）感染使人体的免疫功能受到损害，并发的机遇性感染及AIDS相关性肿瘤是AIDS患者死亡的重要原因。影像检查可以及时发现AIDS的并发症，对于患者的及时治疗和减少病死率十分重要。AIDS的并发病变可累及中枢神经系统、呼吸系统、消化系统及骨与软组织等多个部位，涉及到影像学的多个领域。机遇性感染是影像诊断的重要方面。病原包括细菌、病毒、霉菌、原虫等。其中卡氏肺孢子虫常累及肺脏，巨细胞病毒多侵及肺和脑，单纯疱疹病毒、弓形体常引起颅内感染。结核可同时累及多个部位。机遇性感染在肺部最常见，X线和CT检查可显示多种形态的影像，如磨玻璃样密度、实变、结节、空洞、淋巴结肿大等影像表现。神经系统的机遇性感染需要依靠CT和MR检查，HIV病毒可通过血脑屏障直接引起AIDS脑病，可发生进行性脑萎缩。消化道及腹部脏器也是各种病原感染的好发部位 。四肢软组织感染最常见的致病菌为A组链球菌和金黄色葡萄球菌，引起蜂窝织炎等化脓性病变。骨骼和关节的感染有骨髓炎和脓毒性关节炎。AIDS合并的恶性肿瘤在影像检查表现为相应部位的占位征象。其中以卡波西肉瘤（Kaposi Sarcoma）和非霍奇金淋巴瘤多见。其他的肿瘤的发病率也较一般人群增多，如在年龄较低人群HIV感染者肺癌的发生率较高。有些疾病在AIDS患者的发病率比一般人群明显增高，可作为AIDS的“指征性”疾病。如马尔尼菲青霉菌（penicilliosis marneffei）病，卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等。有些影像表现在AIDS并发症较为多见，如肺部和脑部的弥漫性病变、多组淋巴结增大、多个器官的疾病以及在一般患者不常见的影像表现。当发现这些疾病或相关影像表现时，鉴别诊断时应当考虑到患者有无HIV感染的可能。选择合适的影像检查技术有助于疾病的及时发现和诊断。许多肺部机遇感染病例在发病早期X线胸片检查的诊断价值有限度。当有临床症状而X线胸片阴性时需要进行CT检查。CT有助于肺内磨玻璃密度影、小结节和淋巴结肿大等影像的发现。通过CT检查可进一步分析胸部X线片上的非特异性改变，高分辨率CT对于肺内的小病灶和弥漫病变的鉴别诊断是必要的。脑内的病变多首选CT检查，MRI显示病变比CT更为敏感。在此基础上有时需采取特殊的技术。例如MR波谱、单光子发射计算机体层摄影（SPECT）和磁转换对比成像可用于AIDS 脑病的辅助检查和早期诊断。MRI可以较好地显示软组织感染的范围、深度和有无坏死。多层螺旋CT及其重组技术有助于胸、腹部疾病的显示和诊断，普通X线的数字化影像提高了胸部X线片和胃肠造影的显示能力。

二、影像检查对AIDS并发症的鉴别诊断价值AIDS患者由于免疫功能抑制，合并疾病的影像表现与普通患者不同。肺结核是AIDS的常见并发症，在AIDS肺部感染中占20%。当患者的免疫功能严重损伤、CD4细胞小于200/mm3时，结核病在影像上与一般成人常见的继发性肺结核表现不同，而多与原发性肺结核类似，常引起胸内淋巴结肿大。此外，结核病在病变部位和病灶形态上非典型表现增多，血行播散、支气管播散也较常见。肺外结核的发病率高达50%，可发生腹膜、肝、脾、胰和胃肠道结核，而在非HIV感染的结核患者中，肺外结核的发生率仅为10%—15%。全身淋巴结结核可为最初表现，包括浅表淋巴结和肺门、纵隔、腹腔等多组淋巴结肿大。AIDS并发的细菌性肺炎也可出现非典型表现，如两肺弥漫性病变的影像。AIDS患者的肿瘤易发生在多个部位，卡波西肉瘤可见于淋巴结、胃肠道和肺等，非霍奇金淋巴瘤75%为进展期，淋巴结外的侵犯可见于中枢神经、胃肠道和骨髓。肺部表现为多发结节、实变和胸腔积液。对于AIDS各种并发症的鉴别诊断是进行针对性治疗的前提。在影像诊断上首先要区分是感染还是肿瘤。很多学者对于这些疾病影像表现进行了研究，全面分析各种征象有助于大致区分疾病的范围。由于引起感染的病原较多，影像表现多有相似，鉴别诊断有一定困难。提高AIDS的诊断和鉴别诊断的重要方面是将影像所见与临床相结合，包括HIV感染的途径、临床表现和体征、实验室检查、免疫状况和治疗效果等。CD4细胞计数反映了机体的免疫状况，CD4细胞计数不同，易发生的疾病及疾病的表现亦有差异。在病原学、组织学检查结果获得之前，影像检查结合临床可以提出初步的诊断意见，以便及时采取治疗措施。

三、影像检查在观察治疗效果及随访中的应用

1. AIDS并发症的治疗观察：AIDS并发症的影像诊断在很多病例是经临床过程而证实。治疗效果是验证影像诊断的重要方面，通过疗效的观察可以提供修正影像诊断的机会。影像表现的动态变化还与机体的免疫损害程度、多重感染、药物敏感性及肿瘤与炎症并存等有关。AIDS合并的感染经治疗后多可缓解或治愈，经过适当的治疗，影像表现仍持续明显加重时，提示预后不良。

2. 抗HIV病毒治疗的随访：接受高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）的患者可能会出现免疫重建炎性综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）。IRIS 的发生是由于经过抗HIV病毒治疗，受损的免疫系统恢复了对病原和抗原的识别机能，临床表现为机会性感染的加重，感染出现非典型表现，或引起自身免疫疾病。IRIS最多见于分枝杆菌和隐球菌感染，约占各自感染的30%。在HAART 治疗后的几个月是IRIS的高峰时间，胸部X线片显示肺部病灶进展加重。据报道ADIS患者并发结核经抗结核合并HAART治疗的IRIS发病率为36%，据1组11例IRIS的影像表现分析，淋巴结受累最常见（73%），以腹部、腋窝和纵隔淋巴结多见，肺部有弥漫肺结节样病变占55%，还可见胸腔积液和腹水等，36% 的患者出现新的或加重的脓肿。在机遇性感染的随访中要考虑到IRIS对于治疗效果的影响。AIDS的影像学诊断较为困难，要全面了解AIDS的临床及影像学知识，认真总结影像诊断的经验，提高影像诊断水平，以便充分发挥影像检查对于AIDS的诊断作用。