Ⅲ 、Ⅳ 型肝门区胆管腺癌的介入治疗

范卫君 吴沛宏 张亮 黄金华 张福君 顾仰葵 赵明 黄祥龙 郭昌宇
【摘要】 目的 探讨Ⅲ、Ⅳ型肝门区胆管腺癌综合介入治疗的价值。方法 21 例经病理证实
为肝门区胆管腺癌伴梗阻性黄疸的病例, CT、MR 胰胆管成像、经皮经肝胆系造影术将其分为Ⅲ、Ⅳ
型, 采用内外引流术、多极射频消融术、胆管内支架置入术及动脉化疗灌注术序贯性治疗。结果 所
有肿瘤射频消融治疗1 个月后CT 值明显下降, 13 个病灶缩小约30%, 4 个病灶缩小约20% , 4 个病
灶大小未变; 6 个月后均有缩小, 缩小最显著者为60% 左右, 21 个病灶平均缩小37% 。有17 例在射
频消融治疗1 个月后直接胆红素和间接胆红素恢复到正常水平, 6 个月后复查全部正常。随诊时间
最长的为24 个月, 最短9 个月, 近期平均生存期14 个月。结论 综合介入治疗是Ⅲ、Ⅳ型肝门区胆
管腺癌安全有效的治疗方法。
【关键词】 胆管癌; 射频消融术; 支架; 放射学, 介入性
Interventional ther apy of hilar cholangiocar cinoma in type Ⅲ a nd Ⅳ FAN Wei-jun* , WU Peihong,
ZHANG Liang, HUANG J in-hua, ZHANG Fu-jun, GU Yang-kui, ZHAO Ming, HUANG Xiang-long,
GUO Chang-yu. * State Key Laboratory of Oncology in Southern China; Department of Radiology, Cancer
Center, Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510060 , China
Corresponding author: WU Pei-hong, Email : JRKZL@gzsums. edu. cn
【Abstr act 】 Objective To explore the role of synthetic interventional therapy for hilar
cholangiocarcinoma in type Ⅲ and Ⅳ . Met hods Twenty-one patients with obstructive cholestasis were
pathological confirmed as cholangioadenocarcinoma, and they were classified as type Ⅲ and Ⅳ
cholangioadenocarcinoma by CT, MRCP, and percutaneous transhepatic cholangiography. Percutaneous
transhepatic cholangiography with internal and external drainage ( PTCD) , multipolar radiofrequency ( RF)
ablation, biliary stent endoprosthesis, and interventional adjuvant chemotherapy were applied sequentially.
Results All masses presented with density diminution in CT one month after RF ablation, in which
13 masses had about 30% reduction in size, 4 masses had about 20% reduction in size, and 4 masses
remained unchanged. All the masses presented with size reduction with an average of 37% in follow-up CT
after 6 months, and the most remarkable size reduction was 60% . The direct and indirect bilirubin levels
prompt returned to normal range in 17 cases one month after synthetic interventional therapy and returned to
normal range in all cases 6 months later. All patients survived with the follow-up period ranging from 9 to
24 months, with the mean survival time of 14 months. Conclusion Synthetic interventional therapy is a
micro-invasive and effective treatment for type Ⅲ and Ⅳ cholangiocarcinoma.
【Key wor ds】 Cholangiocarcinoma; Radiofrequency ablation; Stents; Radiology, interventional
自从Klatskin[ 1] 在1965 年首次报道肝门区胆管腺癌以来, 人们把发生于这一特殊部位的肿瘤命名
为Klatskin 肿瘤, 对这一部位肿瘤的治疗也进行了不断的探索, Ⅰ、Ⅱ 型肿瘤采用单纯肿瘤局部切除
术, 手术效果好, 5 年生存率较高, 但对于Ⅲ、Ⅳ 型肿瘤, 即使采用局部肿瘤切除术加左半肝或右半肝切
除术, 效果均较差, 且并发症多, 使得Ⅲ、Ⅳ型肿瘤的外科治疗成为困扰外科医生的难题。为此, 笔者在
2000 年10 月至2003 年12 月对21 例肝门区Ⅲ、Ⅳ型胆管腺癌采用序贯性的内外引流术、射频消融术、
胆管内支架置入术及动脉灌注化疗术进行治疗, 以进一步探索这一特殊部位肿瘤治疗的新途径。
材料与方法
一、临床资料
本组21 例患者, 男16 例, 女5 例, 年龄42 ～74岁, 平均54. 5 岁。全部病例皆因黄疸就诊, 并经
CT、MR 胰胆管成像、经皮经肝胆系造影术证实为肝门区肿瘤; 病理证实为胆管腺癌。其中Ⅲ a 型4 例、
Ⅲb 型12 例、Ⅳ型5 例, 21 例患者共计21 个病变,大小为3. 5 ～5. 0 cm。二、仪器设备
CT 扫描设备使用Marconi CT-Twin Flash。扫描条件为: 层厚5 ～10 mm, 螺距( pitch) 1 。射频消融
治疗仪为WE7568 多极射频肿瘤消融治疗仪, 脉冲功率200 W, 脉冲频率为290 kHz, 电极前方有测温传
感器, 其测量温度误差为±0. 5℃,消融针为带侧孔的WHK-4 多极肿瘤消融电极。
三、治疗方法
所有病人均在住院期间完善有关检查后, 先行经皮穿刺肝胆管内外引流术( PTCD) 引流2 周,待肝功能改善后, 行射频消融治
疗, 消融治疗的次数和时间视病变的大小决定, 最后1 次射频消融治疗后, 再行胆管内支架置入术和肝固有动脉灌注化疗术( 图
1 ～8) 。1. PTCD 操作技术: 根据CT片, 选择胆管扩张最严重的平面与腋中线的交界点作为穿刺点,采用22 G 的千叶针, 当确定穿刺
针进入胆管内时, 固定穿刺针注入对比剂行胆管造影, 了解阻塞的部位和左右肝管及肝总管的累及情况, 以进一步明确肿瘤的分
期, 对于Ⅲ a、Ⅲ b 期的肿瘤, 用单根引流管行内外引流, 对于Ⅳ 期的肿瘤, 分别于左肝管及右肝管置2 条引流管行内外引流, 引流
导管置放后在皮肤缝合2 针固定引流管, 并接上引流塑料袋, 观察胆汁每天的外引流情况。
2. 射频治疗: 引流2 周待肝
功能及全身症状改善后, 在CT 定位下用消融电极穿刺肿瘤组织( 穿刺前, 先测量肿瘤组织的平均CT 值) , 穿刺到位后, 将子针打开
至合适直径, 打开电极时, 勿将电极碰到引流管。根据病灶的大小确定消融的时间, 瘤体直径≤3 cm, 治疗时间为10 min; 瘤体
直径在3. 1 ～4. 0 cm, 治疗时间为10 ～15 min。对于消融过程中温度升高缓慢的病例, 酌情延长消融时间, 并于消融过
程中每隔1 min 经消融针侧孔注入高渗( 10% ) 盐水1 ml, 以增加离子震荡并激发消融仪加大功率。CT扫描定位以保证病灶被完全包括在消融电极有效作
用范围内, 使肿瘤组织充分坏死, 同时保证杀死肿瘤可能浸润扩展的部分。
3. 支架置入及动脉灌注化疗: 18 例患者射频消融治疗1 周后, 将直径为8 ～10 mm, 长度为6 ～8 cm
的Wallstent 胆管支架置入狭窄部位, 造影证实支架通畅后用3 ～5 条明胶海绵条封闭肝内穿刺通道, 以
防胆汁外漏。支架置入完毕后, 经股动脉穿刺插管,将导管超选择至肝固有动脉, 灌注氟尿嘧啶0. 75 g、
丝裂霉素12 mg、顺铂50 mg。3 例患者因导丝无法通过狭窄段, 保留胆管引流导管行外引流。
四、随访
射频消融治疗后6 个月内, 每月行CT 及生化常规复查1 次, 6 个月至1 年内, 每2 个月行CT 及生化常规复查1 次, 1 年后, 每3 个月行CT 和生化
常规复查1 次。
五、疗效评价
射频消融治疗1 个月后, 若病变缩小或病变无明显缩小, 但CT 平均值明显降低, 扫描病变区无强化, 且总胆红素明显降低, 为治疗有效; 若病变增大
或CT 值降低不明显且增强扫描时病变区有不均匀强化为治疗无效。
结果
1 . 治疗前后CT 值的变化: 射频消融治疗前21 个病灶的平均CT 值为36. 2 HU, 治疗后1 个月复查, 平均CT 值为21. 6 HU, 其中最明显者约降低
30 HU。
2 . 治疗前后肿瘤大小的变化: 治疗后1 个月CT复查, 有13 个病灶缩小约30% 左右, 4 个病灶缩小约20% 左右, 4 个病灶大小未见明显变化; 6 个月后复查, 所有病灶均见缩小, 缩小最显著者达60% 左
右, 21 个病灶平均缩小37% 。
3 . 治疗前后血胆红素的变化: 支架置入1 个月后复查, 有16 例患者直接胆红素和间接胆红素恢复到正常水平, 6 个月后复查, 全部恢复到正常水平。
4. 并发症: 21 例患者在接受PTCD 治疗后, 有3 例患者出现血性胆汁, 经止血治疗后于3 ～7 d 内血性胆汁转为正常胆汁。2 例患者出现寒战高热、
中性粒细胞上升、胆汁浑浊并含有絮状沉淀物, 经积极抗感染治疗后恢复正常。所有患者在消融治疗过程中均出现不同程度的疼痛症状, 但经对症治疗后
均可耐受至治疗结束。1 例患者在消融治疗后的例行CT 扫描中见病灶周围局部少量出血, 经静脉注射止血药物, 并严密监测生命体征, 近期复查未见出血加重。
5 . 生存期: 21 例患者随访时间最长者为24 个
月, 最短者为9 个月, 近期随访的平均生存期为
14 个月。
讨论
一、简单回顾
Klatskin[ 1 ] 在1965 年首次描述了发生于肝门区这一特殊部位的腺癌, 随后, Bismuth 和Corlette 把此
区的肿瘤分为4 型: Ⅰ型, 局限于肝总管内, 而没有累及到左右肝管汇合区; Ⅱ型: 累及到左右肝管汇合
区, 但没有累及到左右肝管内; Ⅲ a 型: 病变累及到右肝管内; Ⅲ b 型病变累及到左肝管内; Ⅳ 型: 病变
累及到左右肝管[ 2, 3 ] 。对于Ⅰ、Ⅱ 型的肿瘤采用肿瘤局部切除术取得了较理想的治疗效果, 而且, 即使
肿瘤局部复发, 仍可再次手术切除[ 2 , 3 ] 。但对于Ⅲ型的肿瘤, 手术需要广泛切除病变侧肝叶, 且同时需
要切除尾状叶, 手术创伤大, 术中死亡率高达10% ,术后的生存期也不理想; Ⅳ型肿瘤是否需要姑息性
手术切除, 仍存在争议, 目前多数学者倾向于行肝移植术; 采用动脉灌注化疗栓塞术, 因这一部位的肿瘤
血供不丰富, DSA 造影仅见薄雾状的肿瘤染色, 碘油沉积少或不沉积, 单纯动脉灌注化疗效果也不理
想, 基于上述原因, 笔者对Ⅲ、Ⅳ型肿瘤采用综合介入治疗的方法进行了探索。
二、Ⅲ、Ⅳ型肝门区胆管腺癌的治疗步骤及注意
事项
Ⅲ、Ⅳ型肝门区胆管腺癌, 因肿瘤较大或侵犯的范围较广, 致使胆总管以及左肝管和( 或) 右肝管严
重阻塞, 患者就诊时, 大部已有严重的黄疸