聚焦心肺移植：ECMO让供体等待不再悲伤！

    由中华医学会继续教育部、中华医学会器官移植学分会主办，江苏省无锡市人民医院承办的第四届全国心肺移植高级研讨会在江苏无锡召开，来自全国心肺移植领域约200人参加了本次会议。据了解，这是自2007年我国制定《人体器官移植条例》和实施器官移植准入制度以来的首次心肺移植高级研讨会。 　　

    在为期两天的议程中，来自北京、上海、台湾等地的心肺移植专家就我国目前心肺移植面临的问题进行了深入交流。无锡市人民医院心肺移植中心主任陈静瑜告诉记者，这次研讨会主要是向国内同行通报国际心肺移植领域的新动向，介绍近年来较为先进的ECMO技术在心肺移植以及其他临床领域中的应用，同时总结目前数量有限的国际标准化脑死亡多器官供体获取的经验，希望能通过研讨会的形式，将我国心肺移植事业推向一个新高度。 　　

    北京阜外医院宋云虎教授就如何提高心脏移植的远期疗效问题，向与会者介绍了该院的做法；北京安贞医院的史加海教授与参会者分享了该院应用ECMO技术治疗重症心肺疾病的经验；上海中山医院王春生教授则就供受体之间的关系进行了剖析，并提出在供体紧缺的今天如何合理选择边缘性供体；来自中国台湾的台大医院柯文哲教授，也对ECMO的最新临床进展向与会者作了介绍。 　　

    心肺移植领域一直是移植外科专家们关注的焦点。在不久前美国召开的第六届国际心肺移植学术年会上，作为我国首次参加该会议的肺移植专家，江苏无锡市人民医院心肺移植中心主任陈静瑜向各国同行介绍了肺移植在中国的发展，同时也在激烈的会议讨论中了解到目前国际心肺移植领域的新动向。 　　

    基因转染可修复受损移植器官 　　肺移植作为治疗多种终末期肺疾病的有效手段，事实上受到多种因素的制约，如器官短缺、早期移植物失功、慢性排斥等，相关因素包括移植前及移植后的多种肺损伤，如脑死亡相关的肺损伤，缺血/再灌注损伤及免疫介导的肺损伤等。 　　加拿大多伦多总医院肺移植专家Shaf Keshavjee认为，基因转染是可以用来修复受损移植器官一个可行的分子生物学方法，目前这种方法已经在该院应用于临床。Shaf 　　Keshavjee一系列的研究显示，在缺血/再灌注损伤的动物模型中，利用基因芯片技术及RT-PCR技术检测RNA样本，发现有404个基因片段表达上调2倍，187个基因片段表达下调，这些基因包括IL-6、IL-8、IL-1β、IL-10、IFN-γ、TNF-α、ICAM-1、P-选择素、基质金属蛋白酶、化学趋化因子等，这些基因的变化是用定量PCR检测中进行的，整个过程只需要1个小时就能获得准确的数据。 　　加拿大多伦多总医院的肺移植专家们还对供肺缺血/再灌注损伤较重的，预先进行体外转入IL-10基因进行修复实验，结果发现，供肺植入前转入腺病毒转染的IL-10基因可明显改善缺血/再灌注所造成的急性移植肺损伤的程度，甚至还可以对慢性肺移植损伤有所帮助，细心的Shaf 　　Keshavjee发现，为了减少腺病毒转染的一些不利影响，给予一定量的免疫抑制剂可以明显提高转染效率和体内表达持续时间。 　　

    ECMO让等待不再悲伤 　　供体紧缺一直是移植技术进步的一个瓶颈，很多需要器官移植的患者都需要漫长等待供体的出现。不过，ECMO与Novalung的相继问世与应用，在一定程度上起到了平衡作用，ECMO与Novalung的意义在于：让患者在等待中重新点燃生的希望。 　　ECMO是体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)的英文简称，其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。ECMO的基本结构包括：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。 　　目前，全世界已有超过17,000例病人接受了ECMO治疗。从1990年开始，我国已经有医院将ECMO技术应用于临床。但是，由于资金、人才等因素限制，我国目前开展ECMO治疗的医院并不多，但ECMO已经成为重症监护室、新生儿科、心肺移植科的看家绝活，从其发展势头来看，是否拥有ECMO将成为衡量一个医院危重急症水平的硬指标。 　　

     但是，ECMO也有不容易克服的并发症。为此，德国学者Fischer在2003年研制出一种简易的体外膜氧合装置，目前在欧洲已应用于临床。在应用这项技术时，医生只要采用股动脉、静脉插管，体外接Novalung膜氧合装置将体内部分血液引出体外氧合，但氧合效率高，CO2清除完全，一般6小时以内即可明显改善高碳酸血症情况，如果再配合采用保护性肺通气策略，就能达到比较满意的效果，并且基本上能避免ECMO技术的主要副作用。 　　V型胶原将是延长生存的希望 　　慢性排斥反应对移植患者生存的影响，是目前移植领域还没有得到更好解决的关键问题之一。 　　病理学家认为，慢性排斥反应是移植器官纤维组织增生和血管平滑肌增生导致血管壁增厚从而引起肾单位血供不良、功能障碍。临床移植专家认为，慢性排斥反应是移植器官局部损伤、组织修复的一个过程，有专家在研究中发现，在慢性排斥反应发生率较高的患者肺组织中，IL-6、IL-8、单核细胞水平较高，由此可认为，慢性排斥反应是移植物缺血/再灌注损伤后或免疫反应释放炎性因子促进肺修复的一个过程，也就是说，在缺血/再灌注损伤后，机体释放自身抗原而导致慢性排斥反应。 　　

     研究专家在实验中发现，肺移植后V型胶原刺激了IL-17依赖的细胞免疫反应，V型胶原反应是CD4＋T细胞和单核细胞介导的，并依赖IL-17、IL-1B和TNF-α。研究人员为此特意设计了三组大鼠模型，一组为同种异体移植，第二组为同基因移植，第三组为术前给予V型胶原免疫耐受的同种异体移植。移植10周后发现，第一组没有急性排斥反应，第二组移植完全萎缩，病理显示为慢性排斥反应，而第三组没有慢性排斥反应，仅为A2级的急性排斥反应。 　　因此有人认为，V型胶原既是自身抗原又可以作为免疫耐受原，术前给予一定剂量的V型胶原可以减少慢性排斥的发生。陈静瑜认为，可以相信，V型胶原可以应用于临床，从而延长肺移植患者的生存时间。 　　

     重新认识体液排斥 　　“C4d是补体成分C4的裂解产物，能与周围的内皮细胞共价结合，用免疫组织化学技术可以检测到。”陈静瑜说，在心脏移植和肾移植中，有些急性排斥和慢性排斥可归因于抗体介导的体液排斥，在急性体液排斥反应时，有一个很有意义的标记就是补体在毛细血管的沉积，尤其是C4d。 　　据介绍，已有专家在存活时间短的病人的移植物中检测到C4d，但是急性液体排斥在心脏移植中曾有争议，所以相对接受较缓慢，而在肺移植中则更慢，主要是很难证实抗HLA抗体的移植物失功的关系。 　　

     美国加州大学W?Dean Wallace的研究发现，在移植肺的石蜡/冰冻切片中发现有C4d的表达，C4d滴度高低与机械通气时间长短呈正相关，尽管这项研究还不能区分肺移植的急性细胞排斥或体液排斥。但C4d沉积是一个涉及移植肺排斥HLA抗体阳性的生物学标志，由于缺乏敏感性而限制了临床的应用。 　　陈静瑜认为，有了这些基础研究走在前面，临床工作者在遇见病人出现肺功能下降、反复发作的排斥或不伴有HLA抗体时，特异的C4d沉积时，可以认为是急性体液排斥的生物学标志。 　　

     无创性活检备受关注 　　在心脏移植领域，心内膜心肌活检是判断术后慢性排斥反应的首选，但这种传统手段为有创性，比如不可避免地将腱索咬断。 　　

     来自北京阜外医院的宋云虎教授透露，该院已将无创性检测方法用于心脏移植患者术后的监测，比如彩色超声、组织多普勒，尤其是组织多普勒，其在用于诊断冠心病心肌缺血时具有直观、方便和无创性，临床价值比较大。 　　

     宋云虎的观点引起了不少同行的关注。有人提问：如何处理有创性监测和无创性监测之间的关系？宋云虎认为，有创性心内膜心肌活检才是判断慢性排斥反应的金标准，无创性检查方法由于不具有病理学意义，只能作为辅助方式。 　　

     宋云虎提出，无创性监测方法不能取代活检，但是可以减少阴性患者的活检次数，如果患者无创性检查表现为阳性时，可以重新做有创性检查作进一步验证，如果是阴性的话，患者就没有做活检的必要。