微创心脏外科现状

【 2004-02-19 发布】　临床报道

     微创心脏外科的范畴

     微创心脏外科ＭＩＣＳ是以生物医学工程、分子心脏病学等最新成就为特征，在传统手术的基础上发展起来的、创伤更小的新兴技术。ＭＩＣＳ主要在三个方面减轻手术创伤：

     １．减轻或免除体外循环ＣＰＢ给机体带来的创伤。改良的ＣＰＢ技术包括不开胸建立ＣＰＢ或ＣＰＢ下心脏不停跳手术。免除ＣＰＢ是通过特殊设备和技术取代ＣＰＢ，从而避免ＣＰＢ的损伤，如非ＣＰＢ下的ＣＡＢＧ术（ＯＰＣＡＢ）。然而，目前在心脏外科总体上看，ＣＰＢ仍是不可或缺的。

     ２．缩小甚至免除经胸的手术切口。例如不用传统的正中劈胸骨切口而代之以各类部分胸骨切口，侧开胸小切口等；可使用或不用ＣＰＢ进行心脏手术；也可以经胸插入胸腔镜与手术操纵杆而避免常规外科切口。

     ３．减少手工操作的创伤而代之以更精确的器械操作。例如机器人手术、特殊吻合器、心肌激光打孔血运重建技术等。

     总之，随着新技术的发展和临床实践的检验，ＭＩＣＳ已不仅是一项具体的手术方法，而将会成为本世纪一门新的学术领域。ＭＩＣＳ的准确定义虽然尚无定论但随着科技发展与临床实践，其学术范畴与临床分工必将逐步明确起来，ＯＰＣＡＢ就是目前ＭＩＣＳ的代表。

    微创心脏外科的特点

     近年来ＭＩＣＳ在世界范围发展迅速，并呈现出某些特点：

     １．由于冠心病患者数量最大，所以在ＭＩＣＳ中，冠心病外科治疗占主导地位。特别在西方国家，各类微创ＣＡＢＧ是近１０多年来发展最快的技术。

     ２．常规ＣＡＢＧ的优势在于冠脉吻合最佳位置的选择不受限制，便于应对意外情况，更适于多支病变搭桥；与之相比，ＯＰＣＡＢ的优势在于免除ＣＰＢ的损伤，但增加手术操作难度，搬动心脏可能使心输出量下降。自从发展了搭桥用的特殊稳定器、自动吻合器以及多种专用设备，大大提高了ＯＰＣＡＢ的效果，在与传统ＣＡＢＧ的较量中更显优势。目前，ＯＰＣＡＢ完全可以对多支病变施行搭桥术。

     ３．由于机器人遥控技术、内镜技术、不开胸ＣＰＢ等综合技术的进展，ＭＩＣＳ手术范围迅速扩大。现在已由冠心病外科发展到其他心脏手术。在心脏瓣膜外科及先心病畸形矫治方面，ＭＩＣＳ正发挥越来越大的作用，如２００１年美国首例采用机器人技术修补房间隔缺损获成功，而且医疗费用增高不明显。但总的说来，机器人手术技术尚不理想，仍处于探索发展阶段。

     ４．ＭＩＣＳ与介入手术从竞争逐步走向合作。近１０多年来，经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）取得了巨大进展，但也仍有某些局限性，在治疗上可与ＭＩＣＳ互补。例如对同一冠心病患者，可同时用ＭＩＣＳ技术为左前降支搭桥，同时采用ＰＣＩ技术处理右冠状动脉与后降支，即所谓的复合手术（Ｈｙｂｒｉｄｏｐｅｒａｔｉｏｎ）。

     心肌内细胞移植术是目前迅速发展的新技术，从心外膜注入移植细胞亦属于ＭＩＣＳ，若经心内膜注入则属于介入技术 这也说明微创手术与介入手术是相互交融的。

    我国微创心脏外科的现状

     在我国，目前ＯＰＣＡＢ的数量迅速增加，一些单位的冠心病外科中ＯＰＣＡＢ已占３０％～５０％。已有１１９８例ＯＰＣＡＢ早期良好结果的大样本报告。少数单位开展了胸腔镜辅助下ＯＰＣＡＢ。我国比较普及的微创心脏手术是，侧剖胸小切口不停跳治疗较简单的先心病手术；部分胸骨小切口施行心脏瓣膜手术较以前有所减少；不开胸建立ＣＰＢ技术，内镜辅助的机器人手术还没有真正开展起来。

     ＭＩＣＳ在我国的发展，无论在手术种类上还是医院的分布方面均颇不平衡。有的单位开展ＭＩＣＳ的技术人员还需要具备常规手术经验和经过充分的微创手术训练，保证必需的设备器材和抢救手段。对ＭＩＣＳ手术尚需要进行严格的临床效果评估并需考虑病人经济和心理承受力。目前按我国经济条件，应用整套机器人手术尚难以推广。

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