侧脑室脑膜瘤的显微手术治疗

侧脑室内脑膜瘤位置深、体积大、血运丰富、质地坚硬，手术操作有一定的难度。本文总结了我科自1990年6月至2001年9月采用显微手术方法切除14例侧脑室脑膜瘤的结果，报告如下。

 临床资料与方法
    1．一般资料：本组男3例，女11例。年龄：14-63岁，平均41岁。症状：头痛12例，恶心呕吐7例，视力减退6例，强迫头位3例，肢体活动障碍2例，癫痫2例，精神症状1例。体征：锥体束征3例，视乳头水肿8例，同向偏盲2例，外展神经麻痹1例，面神经麻痹1例，感觉障碍1例，感觉性失语l例。病程为3个月至5年。
    2．影像学检查：14例均单发，行头部CT检查，可见侧脑室三角区高密度影，类圆8例，右侧4例，横跨双侧三角区1例，向同侧颞角和枕角延伸各1例。肿瘤边界清晰，可见点状钙化，周边脑组织有低密度水肿带。同侧侧脑室颞角(3例)和枕角(10例)不同程度扩大。肿瘤长径3.5-8.0cm，平均5.3cm，体积3.5cm×3.0cm×3.0-8.0cm×7.0cm×6.5cm。增强后呈均一强化、边缘光滑的高密度影。6例行MRI检查,TWl呈稍低信号,TW2及Flair像呈稍高信号，其内可见低(2例)和高(3例)信号区。3例行脑血管造影，2例可见脉络膜前动脉屈曲上抬，并增粗增大。1例可见脉络膜后动脉侧移，1例可见大脑内静脉拉直侧移。
    3．手术方法：全麻插管显微手术13例(顶枕入路8例、颞中回入路5例、经胼胝体后部入路1例)，内窥镜辅助显微手术l例。

    结果
    1. 病理结果：纤维型9例，上皮细胞型4例，血管型1例。
    2．治疗结果：全切14例，无手术死亡。术后主要并发症：同向性偏盲2例，脑室炎2例，脑室出血l例，癫痫2例，失语1例。
    3．随访：10例患者获得随访，随访期3个月至10年，平均3年。其中2人自然死亡。随访结果：完全正常5例，癫痫2例，同向性偏盲3例。

    讨论
    自从Shaw于1854年报道第一例右侧侧脑室三角区脑膜瘤、Mac Dowell于1881年报道了第一例左侧三角区脑膜瘤^[1]以来，侧脑室脑膜瘤的手术治疗一直受到神经外科医生的重视。
    目前，处理脑室内病变的手术方法主要是显微外科手术和神经内窥镜手术。Michael^[2]认为单纯的神经内窥镜手术切除脑室内病变时有两个缺陷：(1)不适合处理直径大于2cm的实质性肿瘤；(2)神经内窥镜的止血问题尚待改进。显微手术不仅可以克服以上的缺点，而且能够完全切除肿瘤，达到满意的疗效。本组采用神经内窥镜辅助显微手术的方法切除肿瘤1例，术中照明效果良好，而且便于寻找和识别肿瘤的供血动脉。

 侧脑室三角区手术入路的选择原则是^[3,4]：操作空间足够大(必要时可以在非功能区环形切除部分皮质，保证操作空间，减少牵拉皮层，尽可能暴露肿瘤的供血动脉。常用入路有(1)颞中回入路，在颞中回的中三分之一处起始，横向后三分之一处切开皮层4-5cm,经扩大的额角进入侧脑室三角区。本组有5例采用此入路，其特点是易于暴露脉络膜前动脉，可以早期切断肿瘤供血动脉，术中减压充分，皮层切口同视放射平行，术后视野缺损少。但是，由于Wernicke中枢的位置有个体差异，术后可能发生语言障碍。(2)经胼胝体后部入路，本组采用此入路1例，特点是：适合于切除横跨双侧三角区的肿瘤和脑室内的小型肿瘤，易于处理脉络膜后动脉，但有时距肿瘤较远，术后偶见失读症和听觉分离。(3)顶枕入路,Delfini等^[5,6]认为此入路最安全可靠。在大脑纵裂旁侧3-4cm，中央沟后方lcm至顶枕沟纵向切开顶叶4-5cm长，直达侧脑室三角区。本组采用此入路8例，特点是避免损伤角回和缘上回，不会造成视放射的损害和感觉性语言功能障碍，正对肿瘤表面，对脑组织的破坏小，能够优先处理脉络丛后动脉，适合于大型肿瘤。缺点是术后可能发生同向偏盲。有作者报道^[2]，这种同向偏盲不是由于手术入路选择不当造成的，因为视放射位于侧脑室的外下方，所以术后的同向偏盲实际上是因为肿瘤本身对视放射的长期压迫形成了不可逆的损伤，以及摘除肿瘤的过程中损伤了视放射的结果。尸检证实，当脑室内脑膜瘤很大时，正常的室管膜层因受压消失，肿瘤同室管膜下层的白质紧密相连。所以，只有肿瘤不是十分巨大时，在切除和分离肿瘤时才不会对视放射造成损伤。本组采用顶枕入路的8例中，有2例术后发生同向性偏盲，但术前即有不同程度存在，术后1年内均有所改善。

    在处理侧脑室内脑膜瘤时应注意：(1)术前进行完善的影像检查，如MRI和DSA。MRI可以提供关于肿瘤大小、在脑室中的附着点、是否有囊性变等情况，DSA可以了解肿瘤的血供情况；(2)根据手术入路行脑室穿刺，并放出部分脑脊液，切开皮层，棉片保护，脑压板牵拉，暴露肿瘤，必要时可以切除部分脑皮质；(3)显露和牵引皮层时，动作要轻柔，暴露肿瘤的同时要保护好脑室系统的静脉，以及脑室旁静脉系统，防止深部静脉血栓形成导致术后的神经功能缺失，乃至昏迷。本组有l例患者由于肿瘤体积过大，手术时间过长，术后有一过性昏迷，复查头部CT可见脑水肿较重。考虑脑压板牵拉时间过长，有静脉血栓形成；(4)切开皮层后，脑压板不宜放置过深，牵拉过重，否则易导致内囊膝部和丘脑的损伤。切除肿瘤时，肿瘤周边以棉片保护，同时用棉片堵住室间孔，防止血液流入脑室系统。如果肿瘤体积较小，可在肿瘤的顶部用缝线牵引，然后逐步剥离肿瘤的后下方，看清肿瘤的供血动脉后，将其电凝切断，可以将其完整切除，本组有3例长径在3.5cm的肿瘤采用此种方法完整切除。如果肿瘤很大，可先做包膜内分块切除，待肿瘤的体积缩小后，再寻找肿瘤的供血动脉，将其电凝切断，然后将包膜完整切除，这样既可以全切，对脑室周围的组织损伤也最小。切勿将体积较大的肿瘤勉强完整切除，Fornari^[7]报道的一组病例显示：肿瘤被完整切除的3例患者均于术后短期内死亡，而分块切除者术后恢复良好，考虑勉强全切对肿瘤周边的脑组织造成过大的损伤所致，而且脑室壁的损伤易导致患者术后昏迷。肿瘤切除后应尽可能处理肿瘤基底的供应血管，还应注意尽量保护好给脑室壁和丘脑供血的脉络膜前后动脉及其分支；(5)肿瘤切除后，电凝术野中可见的脉络丛，以减少术后脑脊液的分泌，防止术后脑水肿的发生。有报道，侧脑室内肿瘤切除术后脑水肿的发生与两个因素有关：①脑膜瘤的长期压迫导致脑室壁损伤和术中损伤脑室壁，脑脊液向脑实质中反渗；②脑脊液的回流途径被破坏导致吸收障碍；(6)关颅前除去术中用于压迫止血的明胶海绵，防止术后发热。同时，使用37℃加有抗生素的生理盐水或乳酸化的林格氏液反复冲洗血凝块或残留血液直至澄清无色为止，37℃的温水能够避免术中冲洗时发生寒战，彻底冲洗也可以防止术后脑室炎和脑膜刺激症状，必要时可放置脑室外引流2-3d；(7)术后抗癫痫治疗2个月以上。

    侧脑室脑膜瘤手术操作上有一定的难度，但是，实践证明，选择合理的手术入路，术中操作精细，完全能够将肿瘤彻底切除，患者的术后恢复也比较好，本组患者无一例因手术导致的死亡。神经内窥镜是辅助显微镜下切除侧脑室内脑膜瘤的良好工具，虽然我们只进行了1例，但是术中探察清晰，所以在处理脑室内肿瘤方面将来一定有很好的前景。