准分子激光原位角膜磨镶术后泪液的研究

【 2004-03-15 发布】　临床报道

    准分子激光原位角膜磨镶术(1aser in situ keratomileusis，LASIK)各方面的研究日趋完善。国内外对其手术方法、临床疗效、并发症等方面报道较多。准分子激光角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)及LASIK术后患者Shirmer试验及泪膜破裂时间与正常对照组相比有差异。其中PRK术后患者泪液中IgA、IgG、IgM含量均较术前降低，同时伴有泪液其他成分的改变，使泪膜形成受到影响，导致角膜正常泪液环境发生变化。而LASIK术后泪液成分的变化目前国内外少有报道。本研究对LASIK手术前后患者泪液的成分进行定量检测，探讨LASIK手术对泪液成分的影响。

资料和方法
    一、一般资料
    我院近视眼激光矫治中心2000年11月-2001年6月接受LASIK手术患者30例(60眼)。其中男性16例(32只眼)，女性14例(28只眼)。年龄18-34岁，平均(24±5)岁。术前屈光度数为-3.00- -11.00 D，平均(-5.83±2.90)D。术前裸眼视力0.02-0.5，矫正视力均可达1.0。术前检查视力(裸眼视力，最佳矫正视力)、屈光状态(球镜度数及散光度数)、裂隙灯检查眼底，眼压、角膜厚度、角膜地形图均未见异常。
    二、方法
    1．泪液收集方法与保存：制作1 mm×l mm×4mm无菌棉球。放置于术眼下穹隆部，待棉球浸润后，放人Eppendorf管中汲取泪液。收集0.5 ml后密封，置-4℃冰箱中保存，待检。
    2．手术方法：使用美国Chiron Vision公司的自动微型板层角膜刀和Keracor117型准分子激光机。激光波长193nm,能量密度120mJ／cm²，脉冲频率5 Hz，均采用单中心多区分步一次性切削法。术中做以鼻侧为基底的角膜瓣，直径8.5 mm，厚度160μm。在角膜基质床上进行激光多区消融。手术均由同一位医师操作。
    3．泪液化验与检测方法：应用美国Roch公司KEYSYS型全自动特殊蛋白分析仪免疫球蛋白的检测。应用Beckucan CX3型全自动电解质分析仪检测K⁺、Na⁺、C^-等离子的含量。

    三、统计学方法
    采用SPSSl0.0对汁量资料进行方差分析。
    结果
    术前与术后不同时间各种免疫球蛋白及离子含量比较，差异均无显著意义(t检验，P>0.05)
    讨论
    LASIK手术对泪液成分的影响目前尚无定论。随着手术技术的提高和处理术后并发症经验的积累，目前的研究重点已放在术后屈光质量的改善。自1999年美国眼科年会和全美眼科学会联合会议上把干眼症列为LASIK术后重要并发症以来，国内外对这方面问题的研究逐渐增多。

    LASIK可能通过以下几方面影响泪液的功能：(1)角膜神经末梢受损及角膜知觉障碍导致泪液分泌异常：LASIK术中行角膜瓣切开时，切断了部分的角膜神经组织，尽管它们可能在结构上仍在瓣内，但神经丛的断端恢复仍需一定时间^[1]。使用共焦显微镜观察术后角膜上皮基底下神经的形态学变化发现：角膜中央上皮基底下神经即使在术后6个月也主要为短的、无联系的纤维。在术后3个月，角膜颞侧出现长的上皮基底下神经，而鼻侧术后一直呈现为长的上皮基底下神经。因此，角膜知觉与上皮基底下神经纤维长短及纤维间是否联系呈正相关。LASIK手术早期角膜知觉明显下降，泪液分泌的反射也受到影响。(2)角膜上皮细胞损伤导致泪膜功能受损：角膜上皮微绒毛和微皱裂的存在对上皮能吸附黏蛋白形成黏液层起关键作用^[2]。因此，如果上皮病变损坏了微绒毛和微皱裂，将增高上皮 -泪膜的界面张力，泪膜失常。LASIK板层刀经过角膜时会破坏角膜上皮细胞，特别是对上皮表面的微绒毛造成破坏，影响泪膜的功能^[3]。(3)负压环损伤结膜杯状细胞：LASIK手术时负压吸附环压迫球结膜表面会对球结膜的杯状细胞造成一定的损伤。杯状细胞损伤以后黏蛋白的分泌就会受到影响。(4)术后药物对角结膜上皮的影响。术后滴用糖皮质激素，泪膜将受到一定程度的影响，导致泪膜破裂时间缩短，泪液分泌量下降^[4,5]。这是由于糖皮质激素可引起角膜上皮细胞分裂能力低下，角膜呼吸代谢减少，胶原酶活性增强。同时眼液中的保存剂，即氯化苯烷铵也会对眼表上皮组织产生毒性作用^[6]。(5)角膜接触镜对角膜的影响：角膜接触镜戴用后角膜知觉下降早有报道^[7]。角膜敏感性的降低，可能因镜片所致神经末梢受损，兴奋性降低有关，也可能与戴镜后角膜相对缺氧，既与角膜表面氧分压下降有关^[8]。(6)LASIK术后角膜表面规则性下降：稳定的泪膜有赖于规则、完整的角膜上皮表面。任何原因的角膜上皮表面不规整，都会导致泪膜的破裂。LASIK手术可导致角膜表面形成浅凹，造成瞬目时泪膜形成障碍，也会有干眼症的表现^[9]。

    本研究结果表明，LASIK手术并未对泪液成分造成影响。但手术对泪膜的影响，不同的研究得出不同的结论。但众多观点一致认为LASIK术后虽然可造成泪液分泌减少和短期泪膜不稳定，但术后1个月和3个月泪膜稳定性和泪液分泌可恢复至术前水平。由于本研究随访时间相对短，且对于泪液中其他成分未做分析，因此，进一步深入研究和长期随访仍十分必要。

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