硬腭黏骨膜瓣修复颊黏膜癌术后软组织缺损

一、材料与方法

1.临床资料本组24例，术前均确诊为原发性颊黏膜癌，其中男性14例，女性12例，年龄在36岁~75岁之间。所有病例均行颊颌颈联合根治术，术后至少保留皮肤层。病灶切除后的缺损采用半腭瓣修复软组织缺损范围小于4cm×3cm者5例;采用全腭瓣修复软组织缺损范围4cm×3cm~5cm×4.5cm之间者19例。

2.手术方法所有患者均行至少保留皮肤层的颊颌颈联合根治术。即患侧颈淋巴结清扫术＋下颌骨方块切除术＋颊黏膜癌扩大切除术。颊部软组织缺损，根据缺损面积大小选用半腭瓣或全腭瓣转移修复。①半腭瓣制备：用尖刀片在距离上颌腭侧、离齿槽嵴约2mm处切开硬腭黏骨膜，避开切牙孔，在腭中缝垂直向后切开分离患侧硬腭黏骨膜直至软硬腭交界处。显露腭大血管束并进行游离,长度约1cm~1.5cm，全部离断软硬腭交界处组织。所制备供瓣最大4cm×3cm。②全腭瓣制备：用尖刀片在距离上颌腭侧、离齿槽嵴约2mm处切开硬腭粘骨膜，在中切牙处稍向后方以避开切牙孔。分离黏骨膜瓣至腭大孔前方，显露双侧腭大血管束并进行游离，长度约1.5cm~2cm,结扎并切断腱侧血管束。依据所需旋转及转移的程度，部分或全部离断软硬腭交界处组织。所制备供瓣最大5cm×4.5cm。供瓣区硬腭创面用碘纺纱条打包压迫止血。术后根据患者自身条件选择化疗、放疗或免疫治疗。

二、结果

　本组24例中，5例半腭瓣及19例全腭瓣均完全成活，愈合良好。早期张口轻、中度受限，开口度约1.5cm~2cm。经张口训练，3~6个月后，开口度均恢复正常。缺损区修复疗效佳，局部未见癌肿复发。供瓣区硬腭骨面6个月左右可见肉芽组织化和上皮化。

三、讨论

1．腭瓣的结构与特点硬腭由上颌骨腭突与腭骨水平板构成支架，表面覆以软组织。除腭中缝没有黏膜下层外，其余部分均覆以黏膜及黏膜下层。其血供由颌内动脉的分支腭降动脉供应。硬腭中线的前端有切牙孔，其间有鼻腭神经和鼻腭动脉通过，硬腭每侧的后外部分有腭大孔，其间有腭大动脉和腭大神经穿过。腭大血管神经束在上颌第一磨牙腭侧与鼻腭血管神经束相吻合，成为一侧腭部黏骨膜瓣的主要血供。硬腭黏骨膜致密坚韧，內有腭腺，组织较厚且血运丰富，易于从骨面剥起形成组织瓣。由于腭瓣缺乏弹性，难以扩展牵拉，其选择标准应为所取腭瓣的大小等于或稍大于受区面积。故其主要适用于颊部、软腭、磨牙后区等较小面积部位的缺损。

2．手术操作要点分离腭瓣时，动作需轻柔，以保证瓣的完整性。尤其在分离瓣中部时，因此处组织较薄，且与骨面连接紧密，更须格外小心剥离，因中线处一旦破裂，将严重影响血管结扎侧瓣的血供。如无需完全离断软硬腭连接，应在其离断点缝合1针，以防止全腭瓣在此处撕裂而影响对侧血供。保留血管束一侧的软硬腭连接处尽可能不离断或少离断，以利静脉回流。切开黏骨膜时，切口在血管结扎侧可距腭侧牙龈缘稍远，而血管束保留侧则应尽量靠近龈缘，以保证充分的血供。硬腭创面打包时，应注意勿压迫瓣的蒂部，以免造成血供障碍。

3．硬腭黏骨膜瓣优缺点硬腭瓣位于口内，部位隐蔽，取瓣后对外貌无任何影响，所留创面仅需打包止血或敷以止血纱布或暴露即可；腭瓣为知名血管供血的岛状瓣，血供丰富，全腭瓣虽离断一侧血管束，但两侧腭瓣血管间有吻合，仅一侧血管蒂即可制备全腭瓣，通过中线丰富的毛细血管网及未离断的硬软腭连接，可保证充足的血供及良好的回流，成活率高；腭大神经血管束位置恒定，血管粗大易于分离，不易造成损伤，制取容易,组织再生能力和抗感染能力较强等是其优点。硬腭瓣为一黏骨膜瓣，黏膜下组织甚薄，当颊部组织缺损较多时，修复后丰满度欠佳，术后面颊部有不同程度的凹陷；腭瓣的供血血管较短，使该瓣难以作较远距离的转移修复；硬腭瓣面积有限，且缺乏皮瓣所具有的弹性，仅能修复较小的缺损，在修复颊部前1/3缺损时，会造成开口障碍等是其缺点。因此，应用硬腭黏骨膜瓣修复颊黏膜癌切除术后局部软组织缺损应选择适当的适应症，软组织缺损范围应小于5cm×4.5cm。同时术后需进行张口训练。