国内患者适用哪种心脏瓣膜

人的心脏有四组瓣膜，即二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣。就像阀门一样，瓣膜在心脏收缩、舒张的过程中有规律地开放和关闭，控制血液从心脏流进和流出。心脏瓣膜一旦出现病变，就会使瓣膜关闭不全，或无法充分打开，轻则导致日常活动和工作能力的丧失，重则造成死亡。而治疗重症心脏瓣膜疾病的根本方法是由心脏外科医生为其安置人工瓣膜。人工瓣膜又分为机械瓣膜和生物瓣膜两种。

海归博士的担当

“目前在美国，大多数瓣膜病人选用人工生物瓣，其市场占有率已超过75％。而在中国恰恰相反，初步估算这个比例还不到5％！”面对眼前的玻璃小瓶，在北京创业的“海归”博士金磊一脸忧虑。玻璃小瓶里装着戊二醛，浸泡着一个薄薄的花瓣样东西：人工生物心脏瓣膜。

据金博士介绍，过去病人主要用机械瓣，包括单叶瓣和双叶瓣，以双叶瓣使用的最多。机械瓣的瓣叶材质为热解炭，有较强的耐磨性和耐疲劳性。但其生物相容性不好，因此患者术后需要终身服用抗凝药。大量临床调查表明，尽管经过严格的抗凝治疗，换机械瓣的病人术后10～15年仍有25％～30％以上死于抗凝相关并发症；如果免除抗凝相关并发症，术后22年患者的实际生存率约为46％；30年只有8％。因此，在美国等发达国家，近几年机械瓣的占有率一直呈下降趋势，目前已不到整个市场的30％。

用生物瓣更适合中国国情。金磊说，因为用机械瓣必须有严格抗凝治疗作保证。在我国，无论医疗设施还是保险制度目前都有一定的差距。那些没有严格抗凝保障或不适宜抗凝的年长患者在植入机械瓣后，谁来关注他们的安危？

进口机械瓣为何应用比例高

带着金博士的担忧，记者随后在部分医院进行了调查采访。据医生们介绍，我国是心脏瓣膜病高患国家之一，按国家“八五”医学科技攻关的统计资料，风湿性心脏瓣膜病是我国换瓣病人的主体，多数换瓣病人的年龄在35～59岁。由于对换瓣病人的随访缺乏完善的数据库，因此并不能精确计算每年有多少人接受人工瓣膜手术，病人手术后生存状况如何，抗凝治疗是否规范，以及存活率的情况等。比较一致的看法是，目前我国瓣膜应用机械瓣多，而生物瓣少，估计不会超过5％；其中机械瓣又多为进口瓣。

为什么我国进口机械瓣的使用比例这样高？出乎记者意料，在谈到这个话题时，心外科医生们均出言谨慎。他们中间既有国内知名的“大牌”，也有一般医院的心外科主任。记者综合部分专家的意见，原因可以概括为三方面：

首先是国情因素。国内换瓣患者的平均年龄要低于发达国家，这对于过去一直被认为更适合于高龄患者使用的生物瓣不利。其次是技术因素。更换生物瓣对外科医生的技术要求稍高一些，而国内早期瓣膜质量的稳定性也要比进口产品差一些。再次是经济因素。大公司尤其是国外大公司经济实力雄厚，瓣膜定价较高，操作空间大，因而推广时能占据主动。

医生该向病人传递哪些信息

“医生传递的信息直接影响瓣膜的选择。”北京某医院心外科贾主任告诉记者，在给病人换瓣时，表面上看病人选择哪种瓣膜由自己决定，但具体操作起来，由于信息不对称，病人一般处于被动局面，完全被医生所左右。

几位病人列出了医生通常说的一段话：“机械瓣虽然需要抗凝治疗，但使用寿命长，可以一直使用50年。生物瓣虽然不用抗凝，但使用寿命短，弄不好还得来医院返工，到时候你还要再挨一刀。”

“听了这样的话，您难道不选机械瓣？”一位来自河北的病人反问道。

可事实又如何呢？记者从金磊博士处了解到，生物瓣主要利用猪主动脉瓣或牛心包作为组织材料，经过不同的化学处理后组装制成。生物瓣具有天然瓣膜类似的结构，瓣叶柔软，生物相容性好，中心血流对血液细胞无损害，一般不用服用抗凝药。过去，生物瓣的使用寿命一般短于机械瓣，但随着生物技术的发展，特别是近年来生物瓣耐久性的研究取得许多重要突破。其术后随访10、15以及20年患者实际生存率与机械瓣已无差别。根据最近的一份研究报告显示，牛心包生物瓣20年患者生存率已达到90％以上，这一结果明显优于双叶机械瓣。生物瓣能最大限度地延长患者的生存时间，明显降低死亡率，这就是为什么发达国家越来越多的患者选择生物瓣的主要原因。

另据一位不愿意透露姓名的专家介绍，抗凝治疗在病人更换机械瓣后非常重要，不但要终身服用抗凝药，而且为了使抗凝药不致过量或不足，需要定期到医院抽血化验凝血酶原时间（简称PT），否则很容易导致过量出血，引发生命危险。到医院抽验不但有时间要求，一个月至少一次，而且对医院的技术要求也很高，一般的基层医院根本做不到。“如果医生把这些信息也告诉患者，那些地处偏远、抗凝有困难的患者就有可能不用机械瓣了。”

用什么样的视角帮病人选择

有资料显示，随着发达国家机械瓣市场占有率的逐年减少，各类机械瓣开始大量涌进中国市场。对此，对国外瓣膜市场情况比较了解的金磊博士说：“如果照这种情况发展下去，未来20年，我国每年将至少有超过1万以上的换瓣病人可能死于抗凝相关并发症。”

瓣膜在国内的应用还有一些令人费解的现象。2000年8月31日美国FDA批准牛心包生物瓣在美国上市，当天，哈佛大学医学院心外科主任指出，“牛心包瓣同机械瓣相比最大优点是不必再服抗凝药，为患者提供更好的生活质量。”另外，牛心包瓣在结构退变上明显优于另一种生物瓣“猪瓣”。因此，牛瓣的应用逐年攀升。可令人奇怪的是，今年初当美国一家瓣膜生产公司向加拿大卖他们的“牛瓣”的同时，却在中国大力推介他们在欧美市场上日渐甚微的“猪瓣”，而且居然得到国内部分医生的“积极配合”！

有专家呼吁，我国换瓣病人中绝大部分用机械瓣，机械瓣中的绝大多数又是进口瓣的情况亟待改变。要增加生物瓣的占有率，要增加国产瓣的占有率！

“医生选择瓣膜虽然有各自的出发点，但绝不应过多考虑经济利益。”

“在为病人选择瓣膜时，医生应该充分考虑国情、瓣膜特点、病情及病人的实际条件而定。”

金磊博士给记者发来邮件说，在今后相当长的时间内，我们的抗凝条件对大多数患者来说难以达到发达国家的水平。在这样的背景下，我们的医生有义务，国家有关部门有责任关注那些目前尚不具备严格抗凝条件和那些不适宜抗凝的老年病人！否则，随着换瓣病人的逐年增加，将有更多的病人因为术后抗凝不当而遭横祸。