医疗卫生改革应以公平奠基

目前，医疗卫生体制改革正处于进一步深化之中，改革将达到何种目标、政府等公共部门在医疗卫生如何定位等问题是当前的医疗卫生体制改革者不得不认真面对的重要问题，然而从现有的一些改革试点来看，似乎陷入了“迷茫”之中 。他山之石，可以攻玉，或许考察一下国外医疗卫生管理模式会对国内的医疗改革方向不无裨益。从欧美等发达国家的经验看，目前存在三种不同的医疗卫生管理模式，即以英国为代表的计划模式、以美国为代表的完全市场模式、以德国、日本为代表的混合模式。

在采用计划模式的国家，主要由政府负责卫生筹资、公立医疗机构提供服务，即政府既负责筹资又负责提供服务。采用计划模式的国家以英国以及瑞典、丹麦等北欧国家为典型代表，认为提供医疗卫生服务的责任应由国家来承担，其基本原则是人人均应平等地享有医疗卫生服务的权利。

在完全市场模式国家，由私营机构负责筹资、私营医疗机构提供服务，医疗资金的筹集和医疗服务的提供由市场来调节。医院和病床大多是私立的，医生也大多数服务于私立医院和诊所。美国是唯一一个实行完全市场模式的发达国家，认为提供医疗卫生服务的责任应由市场（个人）来承担。然而，即使在实行全市场模式的美国，政府也承担了对弱势群体提供基本医疗服务的责任，即分别向穷人和老年人口提供基本医疗服务的Medicaid和Medicare。

德国、法国、日本等国家则采用计划与市场相结合的混合模式，即由社会保险筹资、各类医院或医生提供服务、非营利性保险机构管理基金的市场与计划相结合的体制。卫生筹资主要由雇员、雇主以工资税的形式筹措，主要特征是资金社会统筹，服务由市场调节，公共筹资向私人机构购买服务，由市场需求来调节服务供给。实行混合模式的国家认为提供基本医疗服务的责任应由社会来承担，通过社会化的公共筹资保证社会公平，但为提高医疗服务供给的效率则应采用市场机制的形式，由私人医疗机构提供医疗服务以提高效率。

然而不论未来的改革目标是采用市场化模式，还是采用计划模式，抑或是采用混合模式，但下面几点是医疗卫生体制改革必须谨慎考虑的重点：

首先，改革必须遵循的基本底线是政府至少要承担向弱势群体提供基本医疗保障的责任。从目前现有改革的情况看，往往是将提供基本医疗服务的责任交给市场，但同时也将大量弱势群体推向了市场，忽视了对弱势群体的保护。如引起较大反响的江苏宿迁模式与河南新乡模式，在将辖区内大量医疗机构转制的同时，并没有建立相应的向弱势群体提供基本医疗服务的计划。其实，即使是实行完全市场化的美国也通过Medicaid和Medicare向穷人和老年人口提供基本医疗服务。

其次，改革必须关注医疗卫生的公平性。无论是实行计划模式的英国，还是实行混合模式的德国、日本，其中很重要的一点就是强调医疗卫生服务的公平性，人人均应平等地享有基本医疗卫生的权利，不论提供基本医疗卫生的责任是由国家来承担，还是由社会来承担，即使是市场化的美国，也通过对弱势群体的救助来弥补其在公平性方面的不足。相反，由于在前期的改革中忽视了医疗卫生的公平性，2003年的“非典”已经给予了我们深刻的教训，而2000年WHO各国医疗制度评估中，中国的公平性倒数第四，这是应从前期的改革中吸取的教训。而目前的改革方向似乎已经与我国的社会主义制度相偏离。

第三，医疗机构要实行“管办分离”。将医疗服务的提供方与购买方分开，一方面使卫生主管部门真正实现全行业管理，另一方面使医疗机构成为真正的经营主体，提高服务效率。其实，即使是实行计划模式的英国，在1990年代进行内部市场改革，在内部也将服务提供方与服务购买方分开，卫生管理局不干预医院的经营，医院的经营活动向董事会负责。

第四，加强医疗保险机构的主体地位。改变医疗保险机构的附属地位，如上海市医疗保险局仅是卫生局的二级机构，其他大部分地方医疗保险机构只是劳动与社会保障部门的下级机构，将医疗保险机构独立出来，强化医疗保险机构在医疗市场中的主体地位是很有必要。从国外的经验看，医疗保险机构就是作为消费者的代言人而出现的，以弱化医疗机构的垄断性。

作者为上海社会科学院经济研究所研究员