国际首例腔内技术重建主动脉弓成功

近日，北京中国人民解放军总医院血管外科通过微创血管腔内技术成功重建了主动脉弓，使一例复杂主动脉夹层动脉瘤患者得到了有效的治疗。其病情的复杂性及手术方案的设计，在国际范围内未见报道。

该患者为40岁男性，长期存在原发性高血压疾病。2001年突发胸背部剧烈疼痛，经对症治疗症状逐渐消失。2004年胸片检查发现纵隔增宽，CT证实为夹层动脉瘤，最大直径7cm。夹层第一裂口上距左锁骨下动脉距离15mm左右，远端裂口位于左颈动脉水平。左颈总动脉与无名动脉共干。2004年4月该患者接受了成功的腔内修复术。但术后第5个月再次出现胸痛，经检查证实：主动脉弓再发新夹层并逆行撕裂至升主动脉，达冠状动脉开口水平。高压动脉血流导致升主动脉和降主动脉夹层动脉瘤进行性增大。术前CT检查显示，降主动脉夹层动脉瘤几乎占据了左侧胸腔的1／3。夹层动脉瘤随时有破裂的危险，升主动脉夹层还可突入心包，导致心包填塞，直接威胁生命。积极地治疗势在必行。

对这种病变的治疗是极其困难的。一是夹层动脉瘤巨大、病变广泛；二是病变累及大脑和上肢的供血血管；三是第一次置入的移植物直接影响开放式手术方案的设计。如果采用传统的开放式血管外科技术势必要进行全胸主动脉置换和头臂血管的重建，这种手术的死亡率和重大并发症的发生率极高。为提高手术安全性，经过数月的周密准备，逐步创建一套完整的以腔内技术重建主动脉弓为核心的手术方案。

为保证手术过程中每时每刻大脑血液供应不受影响，实施腔内修复技术之前先通过外科手术进行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉人造血管搭桥术。然后，经右颈总动脉置入分叉支架型血管，释放后，分叉支架型血管的主体位于冠状动脉水平以重建升主动脉血流。分叉支架型血管的短臂位于升主动脉远端，而长臂正好位于右无名动脉腔内以重建大脑的血液供应。恢复右侧大脑正常血供后，经股动脉放入直筒状支架型血管与分叉支架型血管的短臂在主动脉弓部对接。最后应用另一枚直筒状支架型血管将前一枚支架型血管延伸到降主动脉水平，腔内技术完成后结扎左颈总动脉和左锁骨下动脉近端，从而实现腔内技术重建主动脉弓，即保证了心脏以外躯体其它所有脏器血液循环的重新架沟，又实现了夹层动脉瘤的腔内治疗。

应用支架型血管腔内修复主动脉夹层动脉瘤是近年来的新技术，由于其完全避免了巨大的手术切口、广泛的解剖、体外循环等操作，从根本上改变了主动脉扩张性疾病的治疗模式。这种技术将巨创的主动脉外科手术转化成微创，一般只需3cm腹股沟小切口或局麻下即可完成的手术。但是，这种手术的缺点是难以进行重要分支血管的重建，其次位于主动脉弓部的病变，因为涉及大脑和上肢的分支血管，被认为是腔内修复术的禁区。解放军总医院血管外科自1997年开始致力于主动脉瘤和夹层动脉瘤的腔内修复技术，已成功完成200余例主动脉夹层的腔内治疗，其研究成果已处于国际领先水平。但过去的经验主要限于治疗降主动脉夹层和重建左颈或左上肢动脉，应用腔内技术重建无名动脉和主动脉弓，完全改变躯体的血液供应状况，还是第一例。这一经验为血管腔内技术开辟了更广阔的应用空间，也标志着我国的微创血管腔内技术已经进入世界最先进行列。