构建医疗流程第一责任人制度

以下重点讨论医疗流程中间环节（本文特指科室或医务人员之间衔接的过程）出问题所造成的医疗服务缺陷。在此阶段，假如医院对患者的医疗监护责任界定不清，同时病情突变，则医疗风险发生率大大增加。因此，笔者提出医疗机构应该“建立与完善第一责任人制度”的观点。

关于第一责任人

在患者就医过程中，代表医院对患者实施医疗监护并行使最高医疗权力的直接责任人，其角色可以随时间、地点及环境的迁移而发生转换，医生、护士、医技人员、药剂人员或其他科室人员都可能成为第一责任人。

 一般人认为：患者住院后其主管医生应该是第一责任人，但在护理过程中，其角色转换为责任护士；在患者行放射检查或治疗时，放射科人员则成为第一责任人。

第一责任人不明确所造成的混乱

实例1  医疗管理规定：刚刚实施完手术的患者在手术室内，其病情的监护由麻醉师负责，回到病区后则由主管医生负责，但由手术室返回病区途中由谁来负责却没有明确规定。作为麻醉师在手术室内对患者会尽职尽责，而病人被护送出手术室门后会产生心理变化并且认为自己的监护责任已经结束。一旦病情有变化，他就会很自然地将病人送回病区并由科室处置。而主管医生则认为：患者回到病区前病情发生变化不应由科室负责。由于麻醉科与原科室之间的相互依赖，一旦贻误病情极易造成医疗纠纷。

实例2   假设以下午5点作为正式下班时间，如果接班医生在4：30分提前来到病区，两班医生进行口头交接并且于4：45分交接完毕，而此时患者病情突然变化，应由谁来实施抢救？交班医生可能会认为：监护责任已经随交接完毕而发生转移。而接班医生可能会考虑：我只对5点以后发生的事情负责。

仔细分析以上原因，医疗风险的产生均是由于第一责任人不明确所引起，也可以说医院对患者的医疗监护出现时间“空白区”或“重叠区”。如果第一责任人始终明确且伴随于患者的就医过程中，则有相当一部分医疗风险可以避免。      

建立与完善第一责任人制度，防范医疗风险

现代管理学强调“职权责”的高度统一，这是保证各项计划顺利实施的前提。由于医学的特殊性，医疗流程中间环节多且过程复杂，各科室间既有明确的职责分工，也有相互交叉重叠，有些工作需多部门协同完成（如外科手术），因为科室或人员之间相互推诿而贻误病情的现象在我国各级医疗机构中并不少见。医院只有明确第一责任人，将责任落实到位，才能对患者的健康安全实施全程监控，真正承担起社会责任，同时这也是提高服务质量和管理水平的重要措施。以下按照患者就医时段分别加以讨论：

一、门急诊

按照商业角度分析，从患者来医院挂号到就医流程的最后环节结束（有可能是某项治疗、辅助检查或取药），医患双方通过“健康服务”这一特殊产品建立起一种潜在的买卖关系。对患者而言，医院承担着医疗监护责任而且伴随于就医的整个过程，而医院员工是体现这种责任的具体实施者。假如，门诊患者离开诊室在做各种辅助检查过程中或者在办理住院手续入住病房前病情突然变化，此时谁是第一责任人？笔者认为医院应该建立并完善以下制度：

●对医院辖区内实行24小时监控，由专人负责，划分责任区，不留死角，将责任制度落实到科室及个人，第一责任人在院内发现无人救治的危重病人时立即报告给有关方面。

●设立“院内24小时急救中心”，其成员由经验丰富的急诊科医生和护士构成，在接到险情报告后在规定时间内赶到现场并实施紧急抢救。此时，第一责任人的角色完成转换。普通急诊科医护人员是等病人前来就诊，设置急救中心则是为了随时主动出击。

二、住院期间（含急诊留观与入住病房后）

与门急诊比较，患者入住病房后，医院对患者的医疗监护不仅存在时间“空白区”（如主管医生和上级医师同时上手术后所分管的其他病人会出现暂时管理空缺），而且会产生多个“重叠区”（如上级医师查房或请会诊时、同时值班的医生与护士之间等）。笔者认为医院应该建立和完善以下制度并且以书面形式规范化：

●以明确的时间作为判定第一责任人的依据。如夜间或者非正常工作时间内患者病情突然变化，值班护士向值班医生报告后在规定时间内仍然是第一责任人，达到或超过规定时间则医生成为第一责任人。

●所有交接班都采取书面形式。在我国各级医院的护理工作中，书写交接班记录早已成为一种制度并且得到严格执行，事实证明这是一种行之有效的管理办法，但在医生交接工作中却不尽人意，有些仅限于口头形式，这实际会留下隐患。今后无论是医生交接（含上下级或同级之间）还是科室交接（如病人转科）都要严格执行交接班制度，第一责任人是否发生角色转换以接班人的签字作为惟一判断依据。该交接班记录应由有关部门妥善保存，一旦发生医疗纠纷，它将与住院病历一起被视为同等重要的证据。

●当上级医师查房意见或会诊意见（含本院及外院会诊）因客观原因被延误执行或不能全部执行时（如由于设备、器械突发故障或特殊药品暂时无货等），在等候期内患者病情突然变化，因为上级医师或会诊医生不可能长期守在病人身边，他们只对已被按期执行了的查房意见或会诊意见负有第一责任，主管医生仍然是第一责任人。

建立与完善第一责任人制度可使相关人员增强责任感，培养敬业精神和严谨作风，努力钻研业务。同时由于责任界定清晰，一旦发生医源性医疗纠纷，便于事后处理并追究责任。

通过“加强医疗流程中间环节的监控”尤其是建立第一责任人制度，不但能够有效地防范医疗风险，而且还可以促进了医疗服务质量的提高，从而有利于扩大知名度并能吸引更多的病源，医院的发展将步入良性循环。        

作者单位为北京朝阳医院