[封面报道] 补偿迷题

从“医药分开”到“取消医院药品加价”，医院补偿机制的改革却仍旧一团迷雾

2005年5月下旬，全国人大常委会副委员长韩启德在接受中央电视台记者专访时透露，卫生部将取消药品在医院15％的加价。随后，卫生部新闻发言人毛群安证实了这个消息。

专家指出，医院药品加价的取消将直接导致医院现有的三四成收入“消失”，对于众多把“加价”当做最后一根救命稻草的医院来说，无疑是致命的打击。在没有其他补偿机制配套改革的状态下，这一举措将会像当初推行的“医药分开”以及“医药分业经营”，同样陷入医改的泥潭之中。

取消加价并非良药

我国很多药品从出厂到卖给患者，中间价格增加了10倍左右，这说明中间环节有很大的降价空间。为此1997年以来，在原国家计委的主导下，已经进行过16次的降低药价行动。虽然经历多次大幅降价，但患者依然很难感受到降价带来的实惠。

“患者无法得到的实惠根本制掣就在于医院的补偿体制”。中国社科院工业经济研究所产业组织研究室副主任余晖指出，“医疗技术的进步，造成投入增加，投入增加必然要在收益上得到体现，这就使得看病成本上升；但是重要的原因就是药品加价的存在。”

药品加价，是长期受到社会诟病的一个现象。以前政府给医院补贴，医院看病越多，政府补贴越多，但是后来这项措施取消了。于是为了弥补医院的成本，国家给了一个政策，就是药品可以加价15%作为医院的收入，政策初衷是以政策补偿代替资金补偿，鼓励医疗机构努力增加服务量，解决群众看病难。

一政策对医疗机构的发展起到了一定作用，但随着市场经济体制的确立，药品价格确定机制发生了很大变化。医疗机构为了增加收入，开大处方、卖贵重药成了一种顽疾，从而带动了药品生产、流通环节的价格上涨，医院方面的“以药补医”逐渐演化成了对药品生产流通环节的“以医补药”，加重了群众医药费用负担。  

据有关统计显示，2003年的全国门诊医疗费用中，药费占到了门诊收入的近55％；住院费用中，药费占到近45％。而为了根除“以药养医”带来的药价虚高的问题，国家采取了很多有效的措施，但是这个问题并未从根本上得到解决。

对于卫生部此次通过取消药品加价来改变药价虚高的问题，北京地坛医院院长毛羽认为，医院“以药养医”的现象确实很普遍，国家希望通过降低药品价格、降低医院药品批零差率、降低检查费用、降低一次性耗材费用、升高医疗服务收费的“四降一升”来改变医院的现状，但“四降”是硬指标，而提高医疗服务收费较难实施。一旦取消对医院药品的加价，又没有新的补偿机制跟上，医院的正常运转就可能大受影响，这样真正最终受害的仍是百姓的利益。

余晖认为，药品销售作为医院利润的主要来源，取消对医院药品加价15%的政策以后，即使药品价格有所下降，医院为了保持自身的利润，只有增加医疗服务费，比如增加挂号费、诊疗费、手术费等。但这对患者整体而言，只是部分病种的患者的费用可能降低，但总体看病的花费并没有减少。所以，单纯的取消药品加价不能从根本解决药价虚高的问题，这并非一剂良药。

一些专家指出，目前我国药价虚高的根本原因来自于医院的补偿机制扭曲，对医院的补偿处于无效率的状态。要解决药价虚高，必须使我国医院补偿机制发挥更高的效率。

无效率的市场补偿

我国医院补偿渠道主要包括三个方面：财政补助、医疗服务收费和药品加成收入。其中医疗服务收费一直实行计划管理，政府统一定价，始终是按服务项目进行补偿，并采取后付制。由于长期片面强调群众的承受能力，医疗服务价格始终处于较低水平。通常公立医院医疗服务成本高于医疗服务价格的服务项目占45.98%～53.37%，其成本回收率仅为28.47%～37.86%，而且多数成本高于价格的服务项目是基本医疗服务项目，这些医疗服务项目利用频率最高，数量最大。

随着医疗材料、药品等各种要素的价格迅速市场化，国家对医院实行了“定向或定额补助，超支不补”的政策。为了弥补医院提供医疗服务造成的亏损，政府不是采取提高过低的医疗服务价格的方法，而是实行“新项目、新定价方法”，即新的医疗项目、大型医疗检查项目、进口医疗设备检查项目实行高于成本的定价政策，其结果不仅没有调整已经扭曲的价格，反而使医疗价格加剧了扭曲。

北京宣武中医院院长王均贵指出，随着医疗价格的扭曲，医疗服务收费对公立医院起不到补偿作用，很多公立医院只能靠药品差价收入来支撑。全国大型医院收入构成中药品收入一度占到了60%，现在虽然采取了很多措施，但依然占到45%，而在一些中小医院，这个比例更高。

国务院政策研究室最近的一份报告也认为，药价高其实是一个制度安排问题，是历史积累的深层次矛盾和向市场经济转轨过程中新出现问题的叠加。国务院政策研究室报告中也提到，在近几年医院的总收入中，药费收入占60%左右，少数中小医院高达70%至80%，药品毛利用于弥补医疗亏损的比重1991年占51.3%，2000年上升到68.9%。

在毛羽看来，更重要的是，现行的医院补偿结构是没有效率的。由于医疗服务的低收费，医院出于自身发展和经济利益的考虑，只能通过与奖金挂钩等方式促使医生争开大处方、密码处方，榨取病人的金钱，剥夺病人的知情权。这样做的结果是使很多病人被挡在了医院的大门之外，该看病而不去看病，该住院而不去住院，医院和病人同时处于受损的局面。这就是造成了所谓的看病难、看病贵的问题。