[封面报道] DRG渐成国际气候

美国率先研究并推广DRG，世界很多国家纷纷仿效

自20世纪70年代起，美国率先不惜耗资组织对“疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Group System DRGs）进行研究，并建立了“按疾病诊断相关分组－预付款制度”（DRGs-PPS），这一重大改革及其展现出的显著效益，使许多有医疗费用膨胀通病的国家也纷纷相继效仿。目前，DRGs 以及相似病种管理已成为世界各国卫生服务发展研究的重要研究课题。

DRG源自医疗费用控制需求

 

早在1966年，美国就在全国范围内实施了老年医疗保险制度（Medicare）和贫困医疗补偿制度（Medicaid）。由于社会人口的老龄化，医疗新技术的不断出现和社会对医疗需求的日益增高，随之而来的是医疗费用的急剧上涨，大大超过了其GDP的增长速度。1965年至1980年美国的卫生总经费由139亿美元增长至996亿美元，医疗卫生经费占GDP的百分比由2.0%增到3.8%。当时预计1990年全国卫生总经费将达3550亿美元，其中54%的医疗费用要由联邦政府负担。医疗费用的剧增带来的财政威胁迫使政府必须采取措施来改革医疗付款制度，以至1992年总统大选时，卫生保健改革成了仅次于就业的第二大竞选议题。

第一代DRGs是由耶鲁大学卫生研究中心Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，通过对三个州的近70万份出院病例的病例总结，首次根据共同的解剖学和病理生理特点或临床特点而将所有的病例划成83个主要诊断类目，接着再按第一诊断、第二诊断、主要手术操作、年龄等变数进行划分。最后将病人划成383个DRGs，每组DRGs的病例都具有相同的临床特点和住院天数。

第二代DRGs于1981年完成，从300多所医院按地理、地位、功能及大小不同随机抽样40万份病例，通过计算机系统以住院天数为重要依据将病例分成467个DRGs。第二代DRGs导入了依据疾病诊断与收费标准的支付方式，采用了ICD-9-CM分类编码，在第一代DRGs基础上扩充了许多相关资料，如增加了入院方式、转归等，使第二代DRGs组内的病例具有相同的临床特点、相同的住院天数及资源消耗。1983年10月1日起，被美国HCFA（国家卫生财政管理局）正式作为预付款制度的基础依据，实行对医院费用的补偿。

此后，在应用DRGs的最初几年中，发现了很多技术上的错误和遗漏。故而，美国HCFA和国际卫生系统合作协议，规定每年都要对在实施DRGs过程中出现的问题进行修订。1986年美国将第二代的467组增至473组，并公布为第三代DRGs。1990年以后，实行适合所有年龄患者的AP—DRGs版本，共有785个DRGs编号，实际具有607个DRGs组。

DRGs主要考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断；次要诊断；主要手术；重要的合并伴随病和合并症伴随病；年龄；新生儿体重；昏迷时间；是否死亡等。并根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个DRGs分别指定价格，病人在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用，将传统的实报实销的后付款制度改为依据病种的预付款拨款制度。其主要目的和作用在于指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，并通过控制平均住院日和住院费用来达到促使医院挖掘潜力，提高医院的质量、效益和效率，减少卫生资源的浪费。

DRG费用控制显奇效

DRGs作为对资源利用的评价是PPS的奠基石，它与PPS相结合作为对医院出院病例费用补偿的依据。按照本制度，对DRGs中各类费用，均有一确定的费率，出院病人按其所属DRGs的费率向医院结账，医院自负盈亏。这样，医院在提供医疗服务前就已知该组疾病资源消耗的最高限额，从而促使医院为获得利润主动降低经营成本，提高工作效率。也使医疗保险方对受保人每次住院费用都有准确的预算，便于控制费用。美国自1983年实施DRG后，Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的-6.6%，平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已缩短到6.7天。

事实证明，DRGs-PPS已经达到了很多的预期目标。首先，一定程度上对医疗费用的不合理增长起到了控制作用，杜绝了不必要的检查；其次，提高了医院的效率和产出率，降低了平均住院天数；第三，加强了医院经营能力及管理效率，医院必须提高医疗质量和工作效率，才能保证病人在DRGs费率限额内满意出院，而同时医院有所结余；最后，促进医院各部门间的协作，因为缩短住院天数毕竟不仅仅是临床医生所能完成的。

当然DRGs-PPS制度在实施过程中也出现一些负面影响。如医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，随之导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制；一些医院在诊断过程中，有按收费高的病种诊断的倾向；私立医院不愿收治重病人；部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目等问题。另外，关于DRGs的分类方法也存在争议。

尽管对DRGs-PPS制度利弊褒贬不一，但由于实行这种方式，医院既有一定的经济刺激，又提供了一定范围内的服务，确实起到了缩短平均住院天数、控制住院费用的效果，而且目前也没有更好的模式可以代替DRGs-PPS。因此美国联邦政府一直没有放弃这种制度，DRGs -PPS也被各国政府和卫生管理界公认为是比较先进的医院效率质量控制制度。

DRG行走世界

自美国率先实施DRGs以后，许多国家纷纷效仿，有的欧洲国家干脆直接引用美国的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案在本国使用，如挪威、瑞典、葡萄牙等国。但更多的国家是引进DRGs的病例组合技术，再根据本国情况制定自己的病例组合方案，如加拿大、澳大利亚、法国、匈牙利等。与美国不同的是，他们着眼于财政奖励效果作为目标，但是DRGs方式对于调节医疗服务质量所起的作用，在欧洲许多国家已得到一定的评价。

1987年10月召开的欧洲医疗政策公开论坛会和WHO会议对美国和欧洲实行的DRGs－PPS经验讨论认为：DRGs－PPS为医院提供了测定最终产品的手段，并提供了医疗生产过程的管理结构；DRGs－PPS方式既控制了医疗质量又创造了新的卫生服务评价方法，对医院之间、地区之间、国家之间甚至保险之间制定卫生服务价格具有明显的作用。

英国于1986年开始进行DRGs的研究，并形成了卫生保健资源分类法（Healthcare Resource Groups，HRGs），主要用于卫生资源的管理和医疗的评价。到1997年，HRGs已经推出了第三代版本，不仅仅用于住院病人，也适用于急门诊病人的分类。

澳大利亚政府认为PPS对医院进行费用补偿，是对医疗制度实施的一项重大改革。他们根据本国病例对DRGs进行了修订，于1993年实施Australia National DRG（ANDRG），并用于医院内部及院际间评估。实行DRGs制度以后，医院是从保险公司收取病人的医疗费用，通过病案记录中的病人诊断编码得到钱，而不是依据病人的住院天数取得收入。

由于DRGs对控制费用较有效果，许多亚洲国家也在研究DRGs。韩国、新加坡等已开展研究，准备借鉴。与此同时，日本学者对采用DRGs-PPS进行了深入的理论政策研究后，认为日本不具备正式引进推广DRGs的条件，但在此基础上，推出了不同疾病类别的平均住院日数，虽然这种单纯的“疾病类别”与DRGs“诊断群”的划分大相径庭，但对病人住院天数的控制仍起到了非常积极的作用。