共建型医疗卫生体制改革思路

通过调查我们发现，群众对医疗卫生状况的不满意并不在于彻底地否定市场化改革，而是对其中的一些现象不满意。因此，推进医疗卫生体制改革，必须从实际出发。

那么，中国医疗卫生机构的实际状况是怎样呢？从笔者掌握的情况看，至2004年底，中国内地共有各级各类“医疗卫生机构”近30万家，其中医院18396家(综合医院12902家，此外还有专科医院)；卫生院42471家(其中乡镇卫生院41626家)；各种门诊部(所)20.8万家(其中私人诊所、私人卫生所13.66万家)等。这是就机构个数做的分类。就卫生资源分类，95%以上掌握在国立医院、卫生院和医务室手中。面对着现有近30万个医疗卫生机构的存量格局，并考虑到下一步的改革趋向，我认为，应该实行“三类性质、三种投资、三层运作”的医疗卫生体制框架。

建立“三类性质、三种投资、三层运作”的医疗框架

(一)按照公共性、准公共性和营利性划分医疗机构的类型

第一类，公共性医疗机构。包括大量的公共卫生服务部分(如疾病预防控制中心等)以及人民群众的基本医疗保障部分。从经济学来说，此属于公共产品和服务，应该由政府负责。从这个角度考虑，各省自治区直辖市范围内、地市范围内和县以及县级市范围内，应该保留一定数量的公立医疗机构，承担上述公共性职能。此类公共性医疗机构不能采取市场化的运作模式，不能以盈利最大化为目标。

第二类，建议单独列出准公共性类医疗机构。它比第一类稍弱一些，但又不完全是市场化的运作机构。一方面，它要承担一部分公共任务；另一方面，某些科室也可以搞市场性。这两方面，可以是板块式的结合，也可以是渗透式的结合，但要分账管理。

第三类，市场性或者营利性的机构。现在中国有13万个私人门诊部和卫生所，除极少数属于慈善性质的以外，绝大多数都是属于营利性质。现在的问题是，国家对公立医疗机构不可能统统包揽下来。要把现有的1.8万多家医院和4.2万家卫生院进行分类，在保证基本医疗服务的前提下，把其中一部分划为营利性机构，按市场经济的规则来运作。从这个意义上说，全盘否定医疗卫生的市场运作是不科学的。现在在这方面不是苦于市场运作的发展，而是苦于市场运作的不发展，“恐市(场)病”如不解决，将会对卫生资源的优化配置形成掣肘。

(二)按照政府投资、非政府组织投资、经营性机构投资划分投资渠道。

关于投资渠道问题，应该实行多元投资。从理论上分析，可以归为三条渠道：一是政府投资，包括中央政府和地方政府的投资。主要是向公益性和准公益性(一部分)投资。这是多元投资的重要渠道。这里有一新情况：今后10~15年内每年大约有1000万左右的农民进入城市或城镇，需要落实相关城市政府的医疗卫生责任，及早研究农民进入城市的医疗卫生投资和转移支付问题。

二是各非政府组织(NGO)的投资，包括一部分慈善组织的投资。它虽然是非政府的，但也是非营利的。我在台湾地区研究时，曾到慈济会所属的慈济医院进行考察，受到启发。这类机构在岛内和海外相当发达。中国有众多宗教协会、慈善组织以及各种社会组织，此类非政府的投资潜力很大。

三是盈利组织投资。随着中国经济发展和市场改革的推进，将会有相当一批民营资本和海外资本投向医疗卫生事业。相应地，这一投资渠道所占的比重将会明显上升。

(三)按照供给、投资、经营三个功能划分运作层次

从整个医疗卫生的运作体系来看，它应该包括三个层次。一是医疗卫生供给层，二是医疗卫生投资层，三是医疗卫生运作层。现在这三个层次上存在模糊认识，有人认为，政府提供医疗供给，就必须要由政府投资，而由政府投资就必须要由政府来经营。这是一种僵化的传统思维。这三层之间并没有必然联系。我在去年完成的《公共服务：打造“善治”政府的主要着力点》中，曾分析了国外财产关系和经营方面的“公私伙伴关系(PPP)”机制。第一个P是public(公共)，第二个P是 p r i v a t e(私有)，第三个P 是p a r t n e r s h i p(伙伴关系)。根据这种机制，政府提供公共服务，并不意味着政府一定去投资，即使政府投资，也并不意味着政府去直接经营管理。政府提供服务，完全可以由民间投资，政府购买服务。同时，即便是政府投资也未必是去直接经营，也可以委托经营。

以增量促存量变革：改革的具体启动点

怎么具体启动呢？我的想法是，三线增量，以增量变革促存量变革。

所谓三线增量，按照“政府管基本保障，市场管超值服务，社会管广济善助”的思路，推进三线增量投资：

一是增加政府向医疗卫生事业的投资。在社会主义市场经济体制下，政府担负公共卫生和维护城镇居民健康权益有不可推卸的社会责任。总的来说，这方面投资比重很低。据了解，1980年时政府卫生投入占GDP的比重是1.1%，占全国卫生总费用的三分之一左右。到20世纪90年代中后期，政府卫生投入反而下降到仅占GDP的0.7%~0.8%。前一阶段，有些地方把发展公立医院的责任推给公立医院的经营者，是不适当的，酿成一些问题。政府应按照公共财政的要求，调整预算支出结构，切实加大卫生投资，包括对医疗卫生保障的投入以及公立医院的投入。

二是鼓励和引导民营资本和境外资本向医疗卫生部门投资，这应该是增量变革的新亮点。我对此充满期望。现在虽然有13万个私人诊所和一批私人医院，但一则规模太小，二则数量太少。至于1.8万多家医院，95%以上的资源还是国有。因此，应该采取措施，鼓励民营资本进入。这种进入可以有两种方式：一是“资产重组式”，即参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组；另一种是“新增投资式”，即直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。除此之外，还要吸引境外资本的投入，江苏省无锡市在改革中从增量变革切入，值得重视。

除了鼓励和引导民营资本和其他社会资本投向医院之外，还有一个重要方面是投向服务环节。我在珠海市了解到，有一家集医疗器械科研、生产、销售和医疗投资管理于一体的民营和佳公司，在投资肿瘤专科医院，拥有多家股份制肿瘤中心的基础上，出于解决医患信息不对称的考虑，拟依托其市场团队、客户群体、医院和专家资源，以网络信息手段，搭建新型的大范围的“医疗信息服务平台”，既为医院提供信息化的市场支持和增值托管服务，也为需求者提供便捷的各种医疗服务。这是民间资本投资医疗卫生服务的一种新尝试。

三是鼓励和引导社会各方，特别是非政府组织(NGO)对医疗卫生事业支持，包括投资。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”变为“社区人”。社区将是医疗卫生服务的一个新平台。各类非政府组织(NGO)在社会救助、社会福利方面发挥重要作用。

为了鼓励和引导民营资本和其他社会资本，特别是非政府组织的投资，包括一部分慈善组织的资金，投向医疗卫生行业，国家应在税收、信贷、投融资、土地等方面制定相应政策，以促进这一增量的发展。

在以上增量变革的基础上，逐步形成“增量”对“存量”的包围之势。这就是说，启动点放在增量上，但当增量变革形成一定的支撑力之后，要及时对公立医院的存量格局进行调整和变革。比如在公立医院中，建立包括产权界定、产权配置、产权流转和产权保护的一整套现代产权制度，公立医院也可实行所有权与经营权相分离，由高效率、高质量的管理机构来营运。(作者为国家发改委宏观经济研究院研究员）