[专题研究]关注病人是高标准医疗质量的保障

从“不准离开病人身边”谈起

江苏省人民医院国际骨关节中心和上海长航医院国际骨关节中心有一条规定：病人体温39度以上, 心率每分钟110次以上, 收缩压90毫米汞柱以下, 白天尿量每小时40毫升以下, 表情痛苦或淡漠等任何一种情况下, 主管医生或值班医生在没有纠正这些情况前不准离开病人身边。违反者受处分。这个规定体现了对病人的关注，并且把这种关注量化和制度化，也就是标准化。

规定中的任何一个异常情况持续久了可能会导致不良后果或严重并发症，必须尽早准确地判断原因、正确处置。但是，任何判断和治疗都不可能有百分之百的把握。医生在做出判断和处置后要密切观察每一分钟的变化，若病情好转说明诊断处置正确，应该继续；若无好转甚至恶化，应该立即改变治疗方案，然后继续观察效果直至好转为止。

这里强调的是尽早、及时、密切观察每一分钟的变化。 比如病人出现心率每分钟110次以上，收缩压90毫米汞柱以下, 白天尿量每小时40毫升以下，最常见的原因是心衰或失血过多。这是两个表现相似而在发病机制和治疗上完全相反的病理过程，心衰需要利尿减少血容量，而失血过多则需要补充血容量。如果给心衰的病人补充血容量或给失血过多的病人利尿减少血容量就会导致病情恶化产生严重后果。因此当医生判断为心衰而给病人使用试验剂量利尿药后要立即密切观察效果，若病人心率下降，血压上升，尿量增加，就说明诊断治疗正确。这种病情的好转有时转瞬即逝，若医生离开病人没有观察到这个变化就很难下决心继续这个治疗。反之用药后如果病人心率上升，血压下降，尿量减少，则说明诊断治疗错误，要立即改正，这个发现和改正要越早越好，哪怕早一分钟也可能产生良好的结局。若医生不在病人身边没有及时观察到这个恶化并及时改正，病人就可能出现严重并发症甚至丧失生命。

医生要注意观察病人的表情。有的病人身体不适或疼痛时会忍耐不说，但会出现痛苦表情，当医生发现病人表情痛苦时应立即对病人检查询问，查明原因后要立即为病人解除痛苦。 国内医生和病人一般都认为，手术或生病那有不痛的，忍着吧。 这个观念是完全错误的； 因为疼痛可导致病人心率加快，诱发心脏病；疼痛时病人食欲下降，只能依赖静脉输入营养和水分，即限制病人的活动，又容易引起输液反应，静脉炎，水和电解质平衡紊乱等并发症。病人一旦无痛，能吃能喝就基本安全，不再需要补液了。 因此，及时快速解决疼痛对病人的安全非常重要。一般要求在病人提出疼痛主诉后15分钟内必须给与有效止痛处理（止痛会掩盖病情者除外）。对表情淡漠的病人更要引起重视，因为表情淡漠往往是病情严重甚至衰竭的表现，要立即检查生命体征进行救治。由此可见，医生在以上情况下只有不离开病人身边才能确保尽早、及时、密切观察每一分钟的变化。这种关注能够有效地预防、诊断和治疗重大并发症。
大量年龄在70岁以上患关节炎的老年病人在江苏省人民医院国际骨关节中心和上海长航医院国际骨关节中心做了关节置换手术，手术全部成功，重大并发症和死亡率为零，就是一个有力的佐证。

关注病人能有效预防并发症。治愈率和并发症的发生率是医疗质量中最重要的指标，如何提高治愈率减少并发症是医院管理者和医护人员的首要职责。在这方面，人们往往注意的是医疗技术水平、医疗文件和设备情况等，常常缺乏对病人的关注。结果治疗失败，并发症和事故屡屡发生。新生儿过度吸氧导致终生失明；病人伤口感染化脓未能及时引流而导致败血症；老年人手术后持续疼痛和高热得不到及时缓解而衰竭；很多病人由于不必要地长期卧床导致骨质疏松，关节僵直，肺炎，深静脉血栓，褥疮……等等。这些问题不是由于技术或设备的落后所引起，而是因为医护人员缺乏对病人的关心和注意所导致。
如果我们注意控制新生儿吸氧的浓度，就不会发生失明；如果早期发现化脓并及时切开引流，就不会发生败血症；如果及时给手术后老年人解除疼痛和降温，就不会衰竭；如果医护人员及时地指导病人康复训练，就会避免骨质疏松，关节僵直、肺炎、血栓、或褥疮； 如果……。 这些“如果”需要医护人员反复巡视病人，注意病人临床表现的每一个细节，发现问题立即处理，哪怕少休息，晚吃饭也再所不惜。这就是对病人的关注。

关注病人有利于医疗经验的积累和技术水平的提高。医学是一门经验科学，在这里1加1有时不等于2。经验来自观察。几年前有一个病人关节手术后不明原因肿痛， 所有临床症状和化验检查都支持为无菌性炎症，但是经过近两年的理疗和封闭均无效果。为他的肿痛百思不解，医生平均每个月至少一次主动与该病人联系。 有一天他突然告诉医生他的关节肿痛好了。 原来他得了急性胆囊炎，静滴抗菌素两周后胆囊炎好了，关节肿痛也好了。不久又遇到一个相似的病人，这位医生建议他用抗菌素， 果然有效。虽然现代医学不能解释这个现象，但这个事实使一生积累了经验， 而这个经验的积累来自对病人的连续跟踪随访的这样一种关注。

关注病人有利于个性化治疗。 每一个疾病都有它的共同定义，每一个疾病的治疗也有它的共同原则。 但是由于患病的人和人之间个体差异很大，不同的人患同样的病对治疗的反应可以完全不一样。因此在临床表现上和治疗方案上的细节可以有很大差别。最终是这些细节决定治疗效果，医生必须关注病人才能发现细节。我做了1800余例关节置换手术和8000余例关节镜手术，虽然患病或治疗原则是一样的，但没有发现任何两个完全相同的病人或病案，也没有任何两个病人在治疗细节上完全一样。

比如膝关节置换手术后，原则上膝关节必须能完全伸直后才开始肌肉力量训练，有的病人手术后第一天就能完全伸直，第二天就开始肌肉训练。 而同样手术后的个别病人到两周后才能伸直关节开始肌肉训练。 我们无法预测哪个病人什么时间能完全伸直关节，只能每天仔细检查病人的关节伸直状态来决定病人的肌肉训练开始时间。这仅仅是膝关节置换上千个细节中的一个。也就是说，必须花费大量的时间密切关注病人才能观察到这些细节。才能因人而异，因病而异，因时而异地正确诊治疾病。

中国医院更需要关注病人来实现高标准医疗质量。在高度发达国家，医院的设备和医生护士的技术专业化水准很高，也比较平均，医生尽可以很放心地将出现问题的病人交给其他医护人员处理。 尽管如此，一位美国医生到中国旅游，计划逗留十天，到了第五天接到电话说他的一个病人手术后伤口肿胀，他立即取消一切行程提前返回美国。美国骨科医生每周平均工作时间为70小时，也就是说每周工作7天，每天工作10小时。目前在中国，由于管理、设备和人员的技术水平相对落后和参错不齐。只能委屈我们的医护人员要付出比美国医生更多的时间和精力来关注我们的病人以期达到好的治疗效果。沈阳军区总医院心脏外科汪增伟主任几十年如一日直到70岁高龄仍然每天晚间看病人到半夜。他的学生，江苏省人民医院胸外科张石江主任现在也是每天晚上9～10点钟看病人。这种对病人的高度关注使得他们的手术成功率，并发症发生率达到中国乃至世界先进水平。与之形成鲜明对照的是，很多主管医生手术后三五天内不看一次病人。手术后伤口引流纱条应该每天检查更换，可是却经常三天甚至一周检查更换一次。

美国25000人口每年有80万例关节置换，我国13亿人口，每年只有5万例。而我们国家膝关节置换手术并发症发生率比美国高出10倍以上。对病人缺乏关注就是造这个差距的原因之一。如果我们不这样关注病人，也许大多数病人能够通过自身代偿度过危险期而痊愈。 但是，万一有病人由于缺少这种关注而出现严重后果，这将是病人的不幸，病人家庭的不幸。我们的这种关注是针对这个万一而制定的。只有这样才能将并发症降到最低，将成功率提到最高。关注病人不能只讲原则，泛泛而谈，要将其量化和制度化，管理者要监督执行这个制度，并要以病人为中心的分配机制去引导激励医护人员更多地关注病人，从而保障和提高医院的医疗质量。