[运营实战]医保病人贴上“蓝”标签

医保管理是一项世界性难题，必须由被动管理转向主动配合，变“要我做”为“我要做”，才能促进医保工作的有效开展

走进山东大学第二医院门诊大楼，人们在挂号处井然有序地排队挂号，然而，他们领到的病历颜色却不一样。以前在医院见到的所有病历本都是同样颜色，这家医院却出现了蓝色病历。“这小小的蓝色病历本，有什么特殊作用吗？”经询问才知道，原来这是医院为了区分医保病人与非医保病人，更好地为参保病人服务采取的新措施。

我们都知道，医保工作中的核心问题是医护人员的管理问题，医保政策和规定的规范执行成为一大难题。许多医护人员不按规定办事，给医保病人开目录外药品时不与病人签订相应知情同意书，侵犯了病人的知情权，病人合法权力得不到保障，就容易引起医患纠纷。有些医生为病人做一些不合理的检查、用药和治疗，医疗费用不合理，也会导致患者的满意度下降和医患纠纷的发生。医保管理部门实行医保费用定额管理，对超出规定的费用，需要从医院收入中扣除，医院会因为对医保政策执行不力而蒙受经济损失。

面对这么多困难，山东大学第二医院的医保工作却做得有声有色，获得了山东省医疗保险定点医院目标规范化管理先进单位及山东省医疗保险定点医院信用A等级，前来就诊的医保病人也越来越多，取得了社会效益和经济效益的双丰收。他们是如何做的呢？为此，记者采访了该院医保办主任林兴凤。

推出“蓝色主调”

在医院内科普通门诊，张医生正低着头在处方上刷刷地写着，刚写了一半，突然停了下来，“怎么了？”坐在对面的病人忐忑不安地问道。“没什么，我忘记问你是不是医保病人了。”张医生笑着说。像张医生这种情况，几乎每位大夫都会遇到。医生为医保病人治疗、用药、检查时，必须遵守医保《三大目录》，否则将违反医保管理规定。

怎样区分医保病人与非医保病人，更好地为参保病人服务呢？医院医保办经认真思考，借鉴CI形象识别设计理念，将医保病人的门诊病历、处方、检验、检查单、护士站病人一览卡、床头卡等均设为柔和而醒目的蓝色。在门诊医保病人刷卡就医的第一个环节，由挂号室发放蓝色病历，医保“蓝色标示”就此开始。

蓝色病历提醒医师对医保病人进行各种诊疗、检查及用药时要遵守医保规定并开据蓝色处方及蓝色检验、检查单，进一步提醒药师、技师也要遵守医保规定。病房内护士站蓝色一览卡醒目地告诉医护人员蓝卡者为医保病人，并方便省、市、院医保办检查指导工作；蓝色床头卡主要提醒上级医师查房时，不仅要根据病人的病情而且还要根据医保病人选择使用药品，若必须使用目录外药品时应与病人签订相应知情同意书。

人人懂得医保

与医疗保险制度相关的规定内容很多，而医护人员在日常工作中非常繁忙，很难单独抽出时间来学习。为了方便每一位医护人员在工作中自觉学习医保政策，医院从实际出发，制定并不断完善医保管理组织和规章制度，并汇编成册，发放到每位职工手中。

同时，为了提高医务人员对医保工作的重视程度、督促其熟悉医保政策及医院医保管理的有关规定，更好地为医保病人服务，医院组织人员对职工进行培训，全年共举办医保各类培训6次，培训职工1500人次，保证了职工对医保知识及各项规定的有效掌握。同时医院举行了全院医保知识竞赛。为了保证活动的顺利进行，医院特地下发了红头文件，对活动作了具体的要求。

医院医保办编辑了《医保知识竞赛复习题》，发放到每位职工的手中，便于大家学习。竞赛分为预赛和决赛两个阶段举行。预赛采用闭卷笔试的形式，决赛采取抢答的形式。预赛要求各临床、医技科室以科室为单位组队，每队由三名队员组成，其中各科室医保兼职管理员必须参加，另外一名医生和一名护士在预赛前一天随机抽取，被抽取队员如无特殊情况必须参赛。预赛前十名代表队，经过近一个月的强化学习进入了决赛。省、市医保管理部门的领导亲临决赛现场指导并讲话，对竞赛给予了高度评价，认为竞赛内容丰富、形式活泼、组织得当、场面精彩。

医保管理知识竞赛达到了有效的目的，骨外科护士长郝玉娜为准备竞赛经常看书到深夜，她说：“医保知识竞赛使我更全面地掌握了医保管理知识，现在和医保病人沟通起来得心应手多了。学与不学大不一样，赛与不赛大不一样。”一位一等奖获得者的发言代表了所有参赛者的心声：“预赛前自己总认为，科室这么多人，怎么就抽到我了呢，真是不情愿，可通过这一个月的紧张复习，不仅学到了许多医保管理知识又帮助科室取得荣誉，感到无比自豪。”

兼职管理　奖罚分明

为了保证医保各项制度在科室的有效落实，医保启动初期，医院从网络中心、计财部、设备部、住院部、药剂科及各临床科室选拔出41名责任心强、工作能力突出的医护人员担任科室医保兼职管理员，其中医生 10名（副教授 4 名），护士长17名，护士 2名，医技行政8名，人员组成合理。科室医保兼职管理员的职责是负责本科室医保政策的宣传、医保管理及医保事宜的协调与处理等工作。

为促进科室提高医保服务质量，保证医院的经济效益，医院逐步建立医疗保险服务管理质量评估和科室定额管理考核两个考核体系。

医院抓住自费药品比例、超范围医药服务告知及签字制度、住院费用定额、病人投诉等关键环节，制定了科学、合理的科室医保管理考核及奖罚办法，考核情况与奖金挂钩，每月由医保办和两名科室医保兼职管理员对各科室医保管理工作进行考核，将奖惩结果报计财部，并在科室当月奖金中兑现，奖优罚劣。

医院对科室医保病人人均次住院费用实行定额管理制度。根据上一年各科室人均次住院费用及济南市医保办给予医院的定额，利用济南市基本医疗保险人均次住院费用定额计算公式：科室人均次住院费用定额=该科室上年人均次住院费用×P+上年医院人均次住院费用×（1-P）,P取值0.8。每季度各科室高出定额标准10%以内的部分，50%记入科室收入；高出定额10%以上的部分不再记入科室收入，并倒扣50%。

经过一年的实施，各科室严格执行了定额管理考核制度，收到了良好的效果。如白内障摘除＋人工晶体植入术病人，以前人均住院费用在4500元左右，实行定额管理后，在保证医疗服务质量的前提下，在检查、用药、治疗各环节均缩减费用，现人均次住院费用控制在3500元左右。

人文关怀　有效沟通

为减轻临床医护人员的工作负担，促进医保管理现代化，医院在充分调研的基础上开发了医保管理软件，对医保病人类别、三大目录的自付情况加以标识并可提供医保管理相关指标信息查询，受到临床医护人员的欢迎。

普通门诊病人和急诊病人以及离休病人的管理方式是不同的，为方便医保病人就医，让医保患者少跑冤枉路，医院医保办为不同类别医保病人制定了相应的就医流程，张贴在门诊大楼走廊的各个拐角处，并用箭头标出；同时制作含有多方面内容的《医保病人服务指南》，包括医院简介；致参保病人的一封信：介绍医院的基本情况，科室、专家情况及服务承诺；就医流程和医保小知识。由挂号室发放给每一位来院就医的医保患者，参保患者觉得享受到了贴心服务。

为提供医保管理最新动态，医院开设《医保沙龙》。《医保沙龙》作为医院医保管理内部交流材料，及时通报医保工作方面存在的问题，推广好的医保管理工作经验，反馈省、市医保办检查考核情况，及时有效地传播医保信息。

医保工作离不开临床医护人员的大力支持和配合，必须加强与各科室的沟通和交流，做到上传下达，互通有无，努力营造一种积极和谐的管理氛围，最大限度地促进工作的顺利开展。如医院定期召开的医保兼职管理员座谈会，及时了解、沟通医保工作中存在的问题并讨论解决；经常深入临床一线与科主任沟通，争取科室的支持与配合等，营造了和谐的医保管理氛围。各位科室医保兼职管理员尽职尽责，在医院定期与不定期召开医保兼职管理员工作会议上，管理员们及时汇报各科室医保管理中存在的问题，踊跃发言，群策群力，讨论整改意见，保证了医院医保管理工作向着健康、规范、有序的方向发展。
院领导重视、支持医保工作，是搞好医保管理工作的重要保证。山大二院1997年开诊，错过了公费医疗定点医院的时机，所以院领导对这次医疗资源的重新分配—医保市场非常重视，全方位支持医保管理工作。院领导十分关注医保工作的进展情况，经常听取医保办汇报工作，对存在的问题及时提出指导性的意见，对医保办开展的相关工作给予有力的支持，如对组织全院医保管理知识竞赛专门下发红头文件，保证和促进了活动的有效开展，年终专项总结表彰医保管理工作，评选优秀医保兼职管理员。
在医、患、保三者的关系中，医院作为医疗保险服务的载体，十分注意加强与省、市医保经办机构的沟通与交流，及时汇报工作中存在的问题及困难，争取省、市医保办的支持和帮助，同时医院加强自律建设，认真贯彻落实医保管理各项规章制度及服务协议，将国家良好的医保管理政策落到实处，真正让参保职工受益，赢得更多的医保患者，获取医、患、保三方的共赢。
“医保管理是一项世界性难题，必须不断探索、创新工作思路，充分调动全体医护人员的积极性和工作热情，由被动管理转向主动配合，变‘要我做’为‘我要做’，才能促进医保工作有效开展。”医保办林主任这样总结道。