[聚焦]推动商业医保 医、保亟待携手

日前，中国保险行业协会寿险工作委员会受中国保险监督管理委员会人身保险监管部的委托，牵头起草《商业保险公司定点医院的管理办法》（以下简称《办法》）。为使《办法》更切合实际市场情况，中国保险行业协会成立了由保监会、太平洋寿险、平安寿险、新华人寿、泰康人寿组成的联合调研小组赴江苏南京、山东淄博、四川成都、湖北武汉进行了调研。这是中国保险行业协会自成立以来，第一次成立由各保险公司参加的联合调研组对专题问题进行调研。

要推动我国商业医疗保险的发展，“医”、“保”之间就必须进行专业化的合作。而如何加强“医”、“保”之间的专业合作，中国保险行业协会正在为保险行业补上这关键的一课。

医、保急需提升合作

目前，医疗费用的高速增长已经给社会、单位和个人带来沉重的压力。统计数据表明，自1982年到1996年的14年间，我国医疗费用支出的年均增长速度超过了24％。而一项针对我国城市居民对各类商业保险需求的调查报告则显示，我国有28.3％的城市居民把商业医疗保险作为首选，其比例已经超过了养老保险、人身意外保险和人寿保险。随着我国医疗体制的改革，广大居民正在通过商业医疗保险来化解潜在的医疗费用风险。

北京朝阳医院医院管理研究室主任刘燕翌分析，对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障体系仅能提供最“基本”的医疗保障，保障程度有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。另外，由于我国经济体制改革的深入和企业用工制度的改革，社会上还存在大量的缺乏医疗保障的人群，像私营企业员工、自由职业者、学生和农民都不在保障范围内，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。因此，我国商业医疗保险蕴涵着巨大的商机。

中国商业医疗保险市场潜力有多大？据保险行业的专家测算，城镇补充医疗和农民基本医疗的保费潜力高达千亿元人民币。中国保监会主席吴定富则预测，到2008年我国商业医疗保险市场规模有望达到1500亿元到3000亿元。

我国有资格经营商业医疗保险的保险公司超过60家，共开发出300多个险种。但是在将商业医疗保险强大的潜在需求转换为市场行动的过程中，各家保险公司显得比较迟缓。中国保监会对2004年1～11月的统计数据显示，我国医疗保险保费总收入仅为241.04亿元，同比增长仅10.10％，仅占人身保险业务的8.07％。

那么到底什么原因磕绊了各家保险公司的市场行动呢？刘燕翌认为，在我国，保险与医院并不属于一个系统，保险公司不能有效监控医疗行为的必要性和合理性，保险公司即使发现某些医疗机构行为不规范、甚至与投保人有串谋之嫌，也不能对医院有任何制约，从而使保险公司难以控制医疗风险。虽然我国的商业医疗保险市场大的不得了，所有的寿险公司都看到这个市场蕴含的商机，但出于对医疗风险的忧虑，谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进。从目前的商业医疗保险市场运行来看，有近1/3的险种是亏损的，个别险种赔付率很高，加之代理费用和管理费用等经营成本支出，市场面基本处于亏损状态，这就使得保险公司在选择合作的定点医院时非常谨慎。而另一方面，占有更多医疗资源的医院也不会在乎某一家保险公司的态度。现在多数三甲医院并不缺乏患者，合作动力不足。所以，现在多数保险公司的定点医院点不够精，面不够广，这就使得商业医疗保险吸引力不足。

相比公立医院来说，民营医院同保险公司的合作还是比较热情的。上海健桥医院院长张新力指出，能够获取商业医疗保险定点医院的资格，对缺少社会公信度的民营医院是一种认可。但是现在民营医院发展规模有限，同保险公司的合作多数只能在一个或几个医疗项目。

而此次联合调研报告主要执笔人、平安人寿保险公司核保部医务管理主任贾玉栋接受记者采访时也谈到，在这次调研过程中，调研组发现保险机构与医院之间未能建立起有效的利益制约与激励机制，难以保证医保合作的有效性和长期性。医院通过与保险业合作虽然能得到稳定的甚至更多的病源，但短期来看也会因为其配合保险公司采取某些管理措施导致直接利益受损，因此，医院自身目前还缺乏真正与保险公司进行竭诚合作的内在动力，医保合作的有效性缺乏保障，合作是否能够长远进行也面临挑战。

事实上，保险行业已经意识到发展定点医院对商业医疗保险的发展至关重要。今年3月底，在北京召开的由中国保险行业协会、中国社会保险学会医疗保险分会、天津保险行业协会及上海保险行业公会等多家保险业协会参与的“2005年健康保险论坛”上，与会代表就达成了一致意见，认为“加强与医疗机构的合作对商业医疗保险的发展至关重要”，这将会有助于消除制约我国商业医疗保险发展的主要瓶颈。

而这次论坛结束不久，中国保险行业协会成立了由保监会、太平洋寿险、平安寿险、新华人寿、泰康人寿组成的联合调研小组赴江苏南京、山东淄博、四川成都、湖北武汉进行了调研。而这个调研小组不但主要了解了四个地区实施医疗定点医院的情况，而且就“引入定点医院是否切合我国现时发展的实际情况”、“医疗定点医院管理委员会与协会”等问题与四地相关单位进行了沟通与讨论。

有关人士认为，此次联合调研的的结果将对起草《商业保险公司定点医院的管理办法》有决定性影响。
四地探索初现发展方向

南京、淄博、成都三地的行业性定点医院管理工作均开始于去年底今年初，与定点医院之间的合作则都于2005年1月1日开始正式运行。武汉则早在2003年上半年就进行了行业性定点医院管理工作的尝试。
江苏南京、山东淄博、四川成都、湖北武汉四地均由本地保险行业协会发起、各公司授权成立了行业性定点医院管理机构。医院管理机构不具有独立法人资格，从性质上来讲实际上仅是为各保险公司提供一个沟通与合作的平台，本身并不是一个具有严密组织架构、能够独立承担民事责任的社团，类似于保险行业协会下属的专业委员会，性质上为协会下设职能部门。医院管理机构成员由各公司推荐熟悉医院情况、在本公司负责定点医院管理工作的人员组成。

目前，淄博市保险行业协会共确定了23家定点医院，要求当地行业协会所有会员公司均将这23家公司作为本公司的定点医院。为保证各会员公司都能遵守管委会的统一要求，《淄博市保险行业医疗定点医院管理暂行办法》规定：定点医院不得再与保险公司签署任何形式的合作合同、协议或类似文本，一经发现，与行业签订的《合作合同》将自动终止。

而南京、成都、武汉则实行了相对较为灵活的合作模式。南京为了照顾各公司不同的业务特点，并考虑到前期一些老公司已有自己的定点医院网络，在实际运作过程中，采取了较为灵活宽松的政策，在不违背行业协会与定点医院合作协议的前提下，允许各公司保留自己原来的合作定点医院或在协会定点医院网络外设立符合自身业务特殊要求的定点医院，同时允许各公司根据业务需求与医疗机构采取其他合作方式。目前，南京已经选择了22家医院作为定点医院并签订了合作协议。

成都允许各会员单位自行选择定点医院签订合作协议（只须报医管会批准即可）。由于各公司需求差异性较大，允许各公司根据各自需求采用不同协议文本。武汉定点医院管理的模式采用“各成员单位与医院先接触，形成意向并报经医管会审核认定后，再由成员单位与医院签约的原则”，合同文本统一。在操作中医管会有权要求会员保险公司不和某家医院签订定点医院合作协议。非医管会的定点医院，不能成为会员公司的定点医院。这两地各确定了15、20家定点医院。

目前四地均制定了《保险行业定点医院管理暂行办法》（江苏名称为《保险行业定点医院管理指导意见》），对医管会的组成与职责、定点医院的准入与退出、行为管理等进行了规范。淄博还制定了《保险行业定点医院管理自律协定书》，对各会员公司合作开展定点医院管理中的各种行为进行规范。为规范病历调阅操作，江苏印制了由行业协会统一开具的介绍信，淄博则制作了统一的“商业保险公司医疗核损工作证”。

贾玉栋认为，四地与医院合作的基本思路主要是“以资源换合作”，即保险公司承诺，只认可参保人员在定点医院发生的医疗行为并进行相应赔付，以此引导参保人员到定点医院就医，为医院带来病源；相应定点医院在得到病源的同时，也为保险公司提供了相关便利和帮助。

同时，他还指出，四地实行行业性定点医院管理以来，虽然由于时间较短，在降低赔付率方面尚没有明显的体现，但从发展趋势上看已初步走上了良性循环的轨道，至少已为未来与医院更深层次的合作搭建了一个良好的管理平台。可以说，四地的行业性定点医院管理工作为保险行业建立商业医疗保险医疗风险管理机制进行了有益的探索，也代表了未来中国商业医疗保险风险管理的方向。

行业合作需寻求平衡

据了解，由于联合调研刚刚结束，调研报告还在最后完成过程中，所以，《商业保险公司定点医院的管理办法》的出台还需要时日。

贾玉栋指出，实行行业性定点医院管理，目的主要是为了整合全行业的资源和力量，因此，必须协调各公司之间的利益，力求在使各公司利益都得到一定程度照顾的基础上形成保险行业整体合力。在协调和合作过程中，对会员公司进行一定程度的约束以保证各公司行动的一致性是必要的，也是合理的。但是，由于各公司在发展阶段、客户规模、业务类型、风险管理、市场策略等各方面存在较大差异，完全实行“一刀切”必然会损害部分公司的利益，这就违背了实行行业性定点医院管理工作的初衷。因此，要制定《商业保险公司定点医院的管理办法》实现全行业合作，必须在政策的统一性和灵活性之间寻求平衡，既达到行业合作的目的和初衷，又照顾会员公司各自的差异性和特殊需求。

业内人士认为，要推动商业医疗保险的发展，还是应该让医保之间建立利益机制，如住院费用与定点医院进行直接结算、与定点医院实行利益共享、风险共担等，这方面的主要障碍在于目前政策法规中缺乏明确的