实时超声造影在肝脏局灶性病变诊断及局部消融治疗中的应用

 

 解放军总医院超声科　 于晓玲

超声造影技术是利用超声造影剂与机体组织间较大的声特性阻抗的差异，人为地增大含造影剂的血液与相邻组织之间的声阻抗差，使获得的相关超声图像反差加大，从而清楚显示含造影剂的细小血流信号及微血管灌注。与常规超声检查相比，超声造影具有敏感地显现肝肿瘤，更准确地鉴别诊断，清楚地显示肝脏和肿瘤的血流状况及组织灌注等优势，目前已广泛应用于肝脏局灶性病变的诊断以及超声引导肝癌局部消融治疗中。

常规超声检查现已成为筛查肝脏局灶性病变的首选检查方法，并且依据病灶的二维及彩色多谱勒特征，对其良恶性及病变类型进行鉴别诊断。但是，由于受到病灶的大小、部位、回声特性、仪器分辨率及检查者经验等因素的影响，常规超声检查检出肝占位病变的准确率在53%~77%。文献报道对小于2cm的原发性小肝细胞肝癌（HCCs）检出率在46%~95%，2~3cm者检出率82%~93%，但对浸润型和/或等回声的HCCs的检出率降至58.9%~68.6%，而对于1cm以内的HCCs及转移性肝肿瘤的检出率分别在13%~37%及20%。加之常规超声对细小、缓慢血流显示的限制，使其对病变鉴别诊断的灵敏度和特异性不及动态螺旋CT和MRI，因为后两种方法可以采用对比增强的方法来对病灶进行更好的显示和鉴别诊断。

新近发展的实时超声造影灰阶成像技术，能够动态实时地显示肝脏及病灶的动态期相性的血流灌注增强变化过程，明显改善了肝脏占位性病变的显示率，能显示毫米级的小肿瘤，将超声检查的敏感性提高到了91%~97%。同时，依据病灶在整个血管相的特征性增强类型（动态的期相性增强变化以及增强方式的特征）进行鉴别诊断，显著提高了超声对肝脏局灶性病变的诊断准确性，其结果与增强CT或增强MRI有很好的一致性。

二、肝脏占位性病变的确认及鉴别诊断 　　

肝脏组织接受门静脉（70－75％）和肝动脉（25－30％）的双重血供，如果从外周静脉注射造影剂后，造影剂显影门静脉较显影肝动脉需要多经过一次微循环，因此门静脉显影时间较肝动脉延迟数秒钟，即大部分肝组织显影时间要晚于肝动脉。与增强CT或增强MRI相似，使用造影增强超声可以定义并观察到三个血管时相，其划分基本沿用了增强CT的标准（见下表）。肝动脉单独供血所致的组织增强常常在外周静脉注射后10－20秒钟开始，持续约10－25秒钟。接着是门脉相，一般持续到注射超声造影剂后一分半至两分钟。延迟相延续至造影剂从肝实质中清除，如注射Sonovue后达4－6分钟或更长，Levovist约15－20分钟。

表1肝脏超声造影的血管相（注射后时间：秒）

注：特定病人个体的血流动力学整体情况会影响三个血管相开始的时间

不同的肝脏占位性病变，其血供性质与形式不同。应用超声造影对肝脏占位性病变进行鉴别诊断，就是以病灶不同的增强时相、不同的增强形式作为判断的依据。如原发性肝癌多为富肝动脉供血的肿瘤，与主要由门静脉供血的肝脏组织比较，超声造影显示出瘤体在动脉早期明显增强的特征；门静脉相时，肿瘤灌注开始减少，导致回声开始减弱；在造影的延迟相，肿瘤血管与门静脉的灌注状态很快消失，而肝实质回声仍然增强，故而肿瘤结节呈现边界清晰的弱回声灶。对于高灌注的肝脏局灶性病变的诊断，超声造影的动脉相具有重要价值，如局灶性结节样增生、肝细胞腺瘤、原发性肝癌和肝转移癌。门脉相和延迟相的增强特性可以提供有关病变性质的重要信息，与肝实质增强回声相比较，大多数恶性病变在门脉相和延迟相是低回声的，而大多数实性良性病变在门脉相或延迟相是等回声或高回声的。

三、肝脏局灶性病变的实时超声造影表现

超声造影增强图像特征：典型的肝血管瘤的造影增强方式（约占60－80％）表现为动脉相或早期门脉相病灶周边小团样（结节样）或环形增强，其后造影剂呈渐进性、向心性充填（图1）。如果瘤内有血栓形成或钙化（约占20％），可以出现相应区域无造影剂充填的现象。造影剂完全充填瘤体一般需要几分钟，充填时间与血管瘤的大小有一定关系。但如果血管瘤（约20－30％）内含有丰富的动静脉短路，充填时间会减短到1分钟甚至几秒。因此造影后的60秒内观察肝血管瘤的增强特征是非常重要的。

 

图1 肝血管瘤实时灰阶超声造影

 

2、肝局灶性结节样增生（Focal Nodular Hyperplasia，FNH）
超声造影增强特征：典型的FNH表现为动脉早期由中心向周边呈离心性“轮辐状”增强，并迅速至病灶完全增强，在门脉期持续均匀增强，而此时中心疤痕常无强化。延迟期可表现为等回声。部分FNH看不到“轮辐状”增强及中心疤痕，仅见病变部位完全增强，不易与肝细胞腺瘤（Hepatoellular Adenoma， HCA）鉴别。由于部分FNH（尤其是小病灶）的特征性动脉早期离心性“轮辐状”增强持续时间短暂，有一些仅为瞬间显示，因此造影时应当实时记录图像以便回放观察。

3、局部脂肪病变（Regional Focal Fatty Infiltration）
超声造影增强图像特征：不管是局部脂肪缺失还是局部脂肪变性，超声造影增强的动脉相、门脉相及延迟相均可与周围肝组织增强表现一致，即呈等回声，因而在造影过程中难以区分出病变部位。少数病变内部滋养与引流血管在动脉相与门脉相表现为增强。

4、肝细胞肝癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）
超声造影增强表现：典型者表现为早期动脉相瘤体完全增强，而门脉相和延迟相呈低回声（图2），即呈现造影剂的“快进快出”。较大肿瘤由于内部坏死等原因而表现为区域性造影剂充盈缺损。部分结节门脉期呈等回声，但延迟期回声低于肝实质。即便在明显肝硬化背景下，上造影述表现可以帮助鉴别肝细胞癌与肝脏再生结节，明显提高诊断率。

图2HCC实时超声造影

5、肝内转移癌
超声造影增强图像特征：富血供的肝转移癌可表现为早期动脉相完全增强或环状增强，门脉相及延迟相呈负性显影（图3）。部分肝转移癌见到血流由周边向中心走行或内部扭曲杂乱的血管。少血供肝转移癌可于早期动脉相表现周边环状增强或无增强。

图3肝转移癌实时超声造影