走向有管理的市场化--医疗体制改革中的政府职责及其干预方式(上)

报告《走向有管理的市场化》分为“中国医疗体制改革的战略性选择”与“医疗体制改革中的政府职责及其干预方式”两个部分，从第22期起本刊登载后者，敬请继续关注

当前，“看病贵”和“看病难”的问题已经引起全社会的关注。但是，严峻的问题是，对于中国医疗体制所出现的症状如何诊断、如何医治，可谓人言人殊。一种流行的诊断是把问题归结为笼统的“市场化”，认定中国医疗体制中出现的问题乃是“对市场的迷信”所致，断言中国医疗改革因为盲目照搬外国模式而患上了“美国病”。

依照类似的思路，稍微精细一点的诊断是把病因归结为医疗服务的市场化，也就是医疗机构（无论公立还是私立）的运行机制出现了市场化的倾向，社会公益性质淡化。既然市场化是病根，那么相应的药方就是国家控制，具体而言就是确立公立医疗机构的主导地位、加强对医疗服务和药品的计划价格控制、恢复甚至扩展公费医疗体系。

另外一种完全不同的诊断认为，“看病贵”和“看病难”的症结既不是笼统的“市场化”，也不是具体的“医疗服务市场化”，而是医疗服务市场化的过程中服务提供者和消费者（或者说买卖双方）力量不对称有关。医疗服务存在着严重的信息不对称，从而有可能导致市场失灵，这是卫生经济学的常识。但是，市场失灵并不一定必然要求政府接管作为替代，这也是经济学或政治经济学的常识。事实上，如果存在着一定的制度安排，促使医疗服务市场上买卖双方的力量达到或接近某种平衡，市场化的医疗服务体系完全可以保持社会公益性。因此，基于这样的诊断，医治中国医疗改革失败的正确药方恰恰不是放弃市场化，而是走向“有管理的市场化”。

因此，“市场化诊断”和“反市场化药方”的最大问题就是把市场和国家的关系简化为一种二元对立关系。美国哥伦比亚大学社会学系教授玛丽·鲁吉在一部比较研究美国、英国和加拿大的医疗卫生体制的大作中，精辟地指出诸如“国家对市场”、“强国家对弱市场”、“监管与竞争”这样一些二元对立型概念，已经无法用来分析当代社会组织（包括医疗体制）的复杂性。实际上，在正常的市场经济体系中，国家可以以多种身份，例如保险者、购买者、雇佣者、赞助者、调控者、信贷者、担保者、规划者、监管者甚至道德劝说者的角色，参与到市场活动之中。换言之，在市场经济体系中，国家干预的存在是极其自然的，但是同计划经济体制完全依靠行政手段（建立等级化事业单位或国有企业并实施计划控制）不同，市场经济中国家干预的手段不仅多种多样，而且最为重要的是，市场经济中国家主要是通过参与市场而不是取代市场来干预市场。因此，当我们发现市场失灵的存在时，仅仅简单地要求国家干预并不足够，更为重要的是以什么样的原则选择国家干预的方式。在面对市场失灵的挑战时，回归计划经济时代的某些做法，对于不少人来说是逻辑顺畅而又简便易行的选择。但是，如何在市场转型的时代运用亲和市场而不是反对市场的手段对市场进行干预，这正是中国公共治理变革所面临的最大挑战。
因此，“有管理的市场化”是一个新的改革思路，其重心不仅仅限于指出国家干预的领域及其重要性，而且还要深入研究国家行使其职责的具体方式。

政府职责一：充当保险者，建立普遍覆盖的医疗保障体系

首先，很少有人反对，政府的最大职责是推动建立一个普遍覆盖的医疗保障体系。这一工作的重要性，在于它能极大地促进医疗卫生公平性的实现，不但能够一扫我国医疗费用负担公平性全球排名倒数第四的恶名（World Health Organization 2000），而且更为重要的是为全国人民提供了适当的医疗保障。毫无疑问，建立全民医疗保障体系，乃是中国实现和谐社会目标的最重要环节之一。

更为现实的是，这一工作不单单可以推进社会公平，而且还能收到抑制医疗费用快速上涨之功效。换言之，全民医疗保障体系，正是医治“看病贵”、“看病难”的一剂妙药。一旦所有的民众都获得了医疗保障，低收入者自然不会因为费用问题而对医疗服务（尤其是门诊服务）望而却步；一旦所有的民众都获得了医疗保障，那么医疗费用不仅可以在健康人群和病患之间分摊，而且可以在人们健康时段和生病时段分摊，从而可以避免目前大部分医疗费用均由病人在某一特定时段负担的局面；一旦所有的民众都获得了医疗保障，那么保障的组织者就成为医疗服务的第三方购买者，民众也就不必作为单个病人出现在医疗服务点，医疗服务买卖双方市场力量对比不平衡的问题也就迎刃而解。可以说，对于缓解中国医疗体制所面临的两大难题，即费用高涨、公平低下，健全的医疗保障体系具有一石二鸟之效。

医疗保障体系的健全有多种选择。无论是从历史还是比较的角度来看，人类所能发明的医疗保障制度无非是图1所展示的七种模式。右边的两种模式均基于自愿原则、由民间组织提供医疗保障，保障者要么是商业性保险公司，要么是非营利性社区组织。左边的五种模式均有国家卷入，其中仅有“自愿保险”一种坚持自愿性原则，其他均实施强制。

无论是卫生政策理论还是人类历史上所有的实践经验都证明，如果坚持自愿性原则，无论是民间运作，还是政府操办，要想实现医疗保障的全民覆盖简直是难于上青天。美国是世界上经济最发达的国家，但也是发达经济体中唯一没有实现医疗保障普遍覆盖的国家，正是因为美国坚决维持一个以自愿性商业保险为主干的医疗保障体系。这意味着，医疗保障不能依赖于市场化的医疗保险，而必须依赖于国家的干预，而且国家运用其合法的强制性是医疗保障体系走向普遍覆盖的必要条件。

目前，我国医疗保障体系的主干，在城市是强制保险，即社会保险制度（职工基本医疗保险），而在农村则是国家组织并且补贴的自愿保险制度（新型合作医疗），同时其他各种医疗保障模式也都存在，但只是扮演了补充性的角色。问题在于，无论是在城市还是在农村，医疗保障的普遍覆盖还远没有实现。第三次国家卫生服务调查的数据显示，65％的城乡居民（其中44.8% 的城市居民和79.0%的农村居民）完全没有任何医疗保障。

政府究竟应该如何推动医疗保障实现普遍覆盖呢？在基本的制度架构上，有两种选择：一种是选择公费医疗模式，即政府直接从国家税收中为民众的医疗服务埋单。至于何种医疗服务由国家埋单，也就是如何编制公费医疗预算，可以根据对民众医疗服务需求的测定以及国家的财力来决定。

那么，建立一个全民公费医疗体制究竟需要政府埋多大的单呢？要回答这一问题，我们首先必须要对中国城乡目前的医疗总开支心中有数，同时也要对我国政府财政支出的总盘子心中有数。就目前中国城乡的医疗总开支而言，计算的方式理论上应该把所有用于医疗的开支加总，具体而言，开支的大头有如下几项：1）城乡居民个人医疗开支；2）公费医疗开支；3）城市基本医疗保险开支；4）农村合作医疗开支；5）城乡商业性医疗保险理赔开支。由于后两项数据尚缺，况且其覆盖面比较窄，因此我们可以暂且忽略不计。我们以统计数据较为齐全的2003年为例，对城乡医疗支出总额进行了如下框算（框图1），并列出政府财政开支总额以及财政卫生事业开支总额以资对比：


如果建立全民医保，那些因为没有任何医疗保障而不去看病或住院的人们显然会改变行为，因此医疗费用有可能会提高。但是，全民医保的建立意味着医保机构拥有了更大的医疗服务购买力，从而面对医疗服务提供者时具有了更大的市场谈判力量，因此可以设法降低医疗费用。具体的变化情况，我们无从预测，但可以假定实现全民医保后，目前的医疗费用总额不变。

根据框图1的框算，政府为了满足民众现有的医疗服务需求，即使设定30％的高自付率，公费医疗的开支仍然需要3016.2亿元（4308.8 ×70％），大约是当年财政卫生总开支的三倍，大约是财政总支出的八分之一。事实上，现行卫生财政支出中还有相当一部分用于公共卫生、农村卫生、医学科技的研究与发展等等。由此可见，公费医疗方案纯属信口开河。事实上，国务院发展研究中心的报告并没有就公费医疗的花费给出具体的框算。

根据国务院发展研究中心的报告，全民公费医疗并不一定要为民众的全部医疗费用埋单，只要能覆盖所谓“基本医疗服务”，也就是常见病、多发病即可，至于发病概率低、费用高的病种，完全可以求助于补充性医疗保险。依照这一思路，推行全民公费医疗体制，关键在于设计一个国家财力能够承受的“医疗服务包”。但是，这一思路有以下几个困难：1）对于什么是“基本医疗服务”，可谓人言人殊；2）即使“医疗服务包”很瘪，比如其花费仅仅为现行城乡医疗总开支的四分之一，也就是1077.2亿元，政府还是会面临巨大的埋单压力；3）如果“医疗服务包”太瘪，那就意味着民众现有医疗开支的大头还是要从病人自己口袋里出，那么这种“公费医疗”的保障功能和医疗服务购买就会大打折扣；4）如果“医疗服务包”明确列出政府埋单的病种，那么一旦遭遇到新的传染性怪病（比如说非典），那么低收入者还是会因为没有医疗保障而不去及时就医，非典期间的混乱局面还会重演；5）所谓“补充性医疗保险”的性质并不清楚，如果是强制性的、并且覆盖了现有医疗费用支出的大头，那么就无异于社会保险；如果是商业性保险，那么就无法实现普遍覆盖，而那些选择不购买或者被保险公司排斥在外的民众很有可能是低收入者、或医疗高风险者。

另外一种选择是国家继续扮演保险者的角色，在现行社会保险的制度架构中通过制度调整实现全民医保。具体来说有两种实施办法：1）在城市和农村分别建立全民医保体系，待时机成熟后推动城乡一体化；2）一步到位，直接建立城乡一体化的全民医保体系。

就城市而言，进一步的改革无非是现有社会医疗保险制度的完善，具体措施是：1）城市所有用人单位的所有从业人员（当然包括农民工），一视同仁地全部纳入医保体系；2）为其家庭中没有工作的成员投保 ；3）政府通过医疗救助