34例颅内血肿术后昏迷期护理体会

冯秀琴　吕俊芳（中国医科大学附属四院　辽宁　沈阳　110032）
 
　　颅内血肿是重型颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分中的一类常见继发性病变，可发生于颅内各处， 是脑外科中常见的急症,其特点是病情重,发展快，常合并其他外伤，并发症多,致残率、死亡率高，通过积极而准确的手术治疗和细心、周到、全面的术后护理对降低死亡率至关重要。我院从2002年7月～2005年7月收治重型颅脑外伤致颅内血肿34例,术后昏迷期护理体会报告如下。

1 临床资料
　　我院从2002年7月～2005年7月收治重型颅脑外伤致颅内血肿需急诊手术共34例, 入院时经CT检查明确颅内血肿部位及出血量，其中男29例,女5例,年龄27岁～62岁,合并胸部外伤、血气胸者3例，脾破裂1例，四肢骨折6例，34例均行开颅清除血肿,3例合并血气胸患者行胸腔闭式引流，1例脾破裂行同期剖腹探查，脾脏摘除术，合并四肢骨折者均在急性期内行手法复位夹板或石膏外固定，其中两例在外伤后两周行骨折切开复位内固定。34例患者治愈19例,良好7例,致残3例,植物生存2例,死亡3例。生存率为91％，优良率为76.5％。

2 护理
　　本组患者经急诊手术后回到病房都处于不同程度的昏迷状态，昏迷期持续时间最短的为4小时。此期间患者不能有效的配合医护人员工作，也更加大了医务人员的责任，所以实行护理时首先应对患者的身体状况做一个综合评判。

　　2.1 瞳孔的变化　早期应每15min～30min观察一次瞳孔的变化,注意与术前和术后的每次观察做对比，如术前瞳孔散大，术后早期已恢复到基本正常水平，若随着时间的推移，一侧或双侧瞳孔呈进行性散大，说明有再次颅内出血和脑疝的可能。

　　2.2 意识状态的变化　患者由深昏迷逐渐发展到浅昏迷，或有躁动，说明意识状态恢复；若由浅昏迷过渡到深昏迷，并伴有瞳孔、血压及呼吸的变化，应注意是否有病情进一步恶化的可能，并注意观察颅内引流或复查CT以明确原因。

　　2.3 呼吸的变化  保持呼吸道通畅，并常规吸氧，同时注意患者的呼吸动作、频率及深浅，监测动脉血氧饱和度，对于存在呼吸困难，血氧饱和度低的患者应早期行气管切开术，本组34例患者中术后行气管切开的为26例，其中24例因通过改善通气、雾化吸入改善排痰，或上呼吸机辅助呼吸等方法减少了肺炎、肺不张的发生，并有效的治疗了3例并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者。另2例气管切开的患者因病情较重，且合并血气胸和肢体骨折于术后第2天和第7天死于ARDS和败血症。

　　2.4 血压的监测  严密监测血压的变化，若血压逐渐升高,脉压差大,同时脉搏减慢（≤60次/min）,伴有呼吸深大，往往提示颅内压升
高，并有脑疝的危险；若血压进行性下降,则观察是否伴有活动性出血(胸、腹腔内再次出血) ,动态监测血常规，注意观察胸腔腹腔引流的速度, 引流量每小时大于200ml时可明确诊断。

　　2.5体温  患者术后因代谢增快，血肿吸收等原因都有3～5天的体温升高期，这种体温的变化是正常的，一般不超过38.5℃，此外脑外伤也易引起中枢性高热，但这都需与感染性发热相鉴别，应注意颅内引流液的性质，呼吸音的变化，尿常规及血常规的变化。

　　2.6 引流管的管理  颅脑外伤术后一般都会放置颅内引流管，若合
并胸腹手术，亦有胸腔闭式引流管和腹腔引流管，留置期间应保持引流管的通畅并密切观察引流量和引流液的性质，如有变化，随时与医生沟通。
　　2.7 鼻饲  短期昏迷者可通过静脉输液给予营养，若昏迷期超过一周，应考虑应用鼻饲通过肠道给予营养。

　　2.8 并发症的护理 
　　2.8.1 应激性溃疡是重型颅脑损伤后的常见并发症，多见于病情重，术后深昏迷的患者，它发生突然、死亡率高，且无特效治疗。故一旦出现，应立即组织抢救，让患者头偏一侧防止误吸，监测血压，静脉输液、输血及抑酸药，下胃管清除胃内积血，正肾冰盐水洗胃，间断凝血酶粉灌注，亦可应用立止血静脉或肌肉注射。本组有3例发生应激性溃疡，其中1例死亡。
　　2.8.2 肺内感染也是术后常见并发症，首先需保证室内空气清新，保持患者呼吸道通畅, 做好气管切开术的护理, 促进痰液排出，口腔护理每日2次。并据痰培养合理有效的应用抗生素。
　　2.8.3 曾有报道患者术后应用甘露醇期间并发急性肾功能衰竭者，本组病例中虽未出现，但应提高警惕,颅内压和肾功能的监测要贯穿整个脱水治疗过程中[1]。

3 讨论
　　及时而正确的手术是治疗重型颅脑损伤引起颅内血肿的首要因素，术后合理而完善的护理是患者治愈康复的保障。尤其患者处于昏迷期，不能言语表达病情，细致周到的观察便更显重要，生命体征的变化应随时记录，各项护理工作应守时有效。对于并发症应重在预防，做到避免诱因、早期发现、早期治疗，尽最大可能减轻患者痛苦。本组病例治疗的优良率达到76.5％，这与细致精心的护理是分不开的。

参考文献
[1]  高岩.不同颅内压监测法对减少甘露醇肾毒性反应的比较[J].中华护理杂志，1999，34（1）：8－10.