胃镜下幽门切开治疗口服草酸致幽门梗阻1例

雷美红　张鸣青（漳州第175医院　福建　漳州　323000）

　　口服草酸可致上消化道损伤，如：腐蚀性食管炎、腐蚀性胃炎、消化道穿孔，胃内疤痕收缩引起幽门梗阻等，我科诊治1例口服草酸引起胃内大量疤痕形成，疤痕收缩致幽门梗阻患者，现报告如下。

1 临床资料
　　患者，男，34岁。因工作压力过重空腹自服洗涤瓷砖剂草酸30ml自杀，30min后被急送入院。体检：体温36.0℃，心率84次/min、呼吸16次/min、血压 17/11kPa，急性痛苦面容，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常存在。颈软，心率84次/min，心音正常，无病理性杂音，肺(-)，肝脾未触及。神经系统无异常。实验室检查：WBC 12.6×109/L，G 85%；尿常规示GLU(+)，蛋白(+)；大便潜血（+）；心电图正常，电子胃镜检查报告：食道满布规则排列的白色膜状物，齿状线消失。胃内黏膜明显充血、水肿，满布糜烂、溃疡灶，触及易出血。胃镜下使用清水洗胃，并以泮托拉唑制酸，口服铝碳酸镁保护胃黏膜、葡萄糖酸钙片防止低血钙、适当抗生素抗炎等治疗24d，好转出院。出院后20 d开始逐渐感上腹饱胀不适，进食后返酸、呕吐宿食，大便次数减少。并再次入院治疗，行电子胃镜检查，报告：胃内大量白色混浊液体储留，吸引出约1500ml后，见胃粘膜较多条状疤痕，散在斑片状糜烂灶，胃窦、胃角挛缩，幽门狭窄，内镜不能通过。诊断为：（1）幽门狭窄并不全梗阻。（2）腐蚀性胃炎，（3）反流性食道炎。胃窦处黏膜行病理活检示：慢性溃疡，HP（+）；行钡餐检查示：吞服稀钡食道通过尚可，管腔无明显狭窄，但扩张和收缩度稍差，粘膜条显示欠佳，胃大量内容物潴留，服稀钡与内容物混淆示胃中度扩张，幽门梗阻，跟踪观察4 h后仍无钡剂通过。诊断：幽门梗阻并胃扩张，次日在胃镜检查下行幽门管导管扩张术注入稀钡，见十二指肠球部充盈形态尚好，降、水平、升段以及部分空肠充盈显影良好，黏膜尚规则。

2 治疗
　　病人先经1周禁食、补液、抑酸等治疗。因患者胃体、胃底有较多疤痕形成，且幽门完全梗阻，无法直接将扩张气囊导管插入狭窄的幽门口内。故在内镜直视下，通过活检通道先将幽门使用高频电刀切开约1cm左右，然后使用导丝将气囊导管(cook公司的QDP球囊，球径12～14mm，长10 cm)插过狭窄段，使气囊中段横跨狭窄处、充气达气囊能耐受的最大压力并维持3min，然后放气间隙2～3min后再重复2次。术后禁食5min，嘱患者晚餐进食流质食物约200ml，次日早晨行胃镜检查示：胃内无内容物潴留，幽门管狭窄，可见电切后所形成的腔道，内镜不能通过，但可见十二指肠黏膜。行钡餐检查示：胃内容物较少，壁较僵硬，蠕动消失，胃窦部僵硬，变形，呈管样，幽门管呈细线样，钡剂可缓慢通过。十二指肠球部充盈尚好。随访1年，未见异常。

3 讨论
　　草酸为工业洗涤剂，口服后主要引起口腔、咽部、胸骨后疼痛不适，然后可出现腹痛、频繁呕吐、可有呕血等，另因草酸可与机体Ca2+结合形成草酸钙，导致低血钙，从而引发感觉异常、肌束阵挛、抽搐、心电图出现传导阻滞等。草酸可腐蚀食管、胃等引起消化道出血、甚至穿孔，并继发休克，还可因消化道挛缩引起狭窄等。累及呼吸道时可出现喉头水肿、声音嘶哑，甚至食管气管瘘，引起吸入性肺炎等。少数还可有肾功能衰竭。实验室检查白细胞常升高，但引起完全性幽门梗阻的报导较少。该患者既往无胃病史，口服草酸后经胃镜、钡餐及病理诊断可确诊为器质性幽门梗阻。引起幽门梗阻的原因可能是草酸及其代谢产物进入消化道后，使胃黏膜、幽门口黏膜蛋白变性，引起腐蚀性炎症，继而出现纤维结缔组织增生，疤痕形成。
　　目前大多观点认为疤痕型梗阻外科手术效果好，但外科手术相对球囊扩张创伤大、恢复慢、并发症高，术后20年残胃癌的发生率是正常溃疡的6～7倍等。球囊扩张操作简单、安全、疗效尚可，患者乐于接受，因而对良性幽门梗阻，即使是疤痕型梗阻首选球囊扩张，如扩张不满意者可考虑手术治疗。

参考文献
[1]　蒋庆安，秦向林，唐军梅，等. 内镜下气囊扩张术治疗良除幽门梗阻[J]. 中国消化内镜杂志，1999，16（6）：355-356.
[2]　郑建玮,张志阳,陈雅真,等. 气囊扩张对74例良性溃疡伴幽门梗阻的长期疗效再探讨[J]. 福建医药杂志，2003，25（5）：19-20.