151例心脏瓣膜替换术后早期并发症的预防和监护

陈胜　郭伟　李士亭　嵇建 (南京医科大学附属淮安市第一医院　江苏　淮安　223300)

　　人工心脏瓣膜替换术是治疗各种心脏瓣膜疾病的积极有效的方法，术后早期主要并发症有循环功能不稳定、电解质紊乱、心律失常，其它与瓣膜有关的特有并发症为瓣周漏、人工瓣膜机械故障，后期并发症有栓塞、出血、感染性心内膜炎等，术后早期良好的监护尤其重要，我科自1996～2005年共行心脏瓣膜替换术151例，现将术后早期并发症的预防和监护体会总结如下：

1 资料和方法
　　1.1 一般资料　本组病例中男性87例，女性64例，年龄18岁～56岁，行二尖瓣替换术（MVR）94例，主动脉瓣替换术（AVR）17例，MVR+AVR40例，术前心功能按NYHA分级，Ⅱ级42例，Ⅲ级70例，Ⅳ级39例，心胸比0.55～0.78，心电图示心房纤颤51例，左心室肥大伴劳损49例，入院时肝肿大46例，双下肢浮肿38例，腹水11例。
　　1.2 术后监护　呼吸，模式为SIMV+PEEP（0.59～0.79 kPa），吸氧浓度为50%～80%，保证术后有效通气和血液充分氧合，术后早期呼吸机支持是支持心肺功能的重要措施[1]，良好的氧供是保证机体重要器官基本代谢需要的基本条件，更有利于红细胞本身的功能恢复[2]，床旁常规监测心率、心律、有创动脉压、中心静脉压、呼吸频率、血氧饱和度，动态了解生命体征及预防致命性心律失常，同时监测神志、心包及胸腔引流、尿量、凝血酶原时间、血红蛋白、血小板、电解质等，辅以血管活性药物等治疗。

2 结果
　　本组早期并发低心排18例，心律失常11例，电解质紊乱21例，二尖瓣瓣周漏1例，9例死亡，余病例经积极抢救、治疗后病情稳定，治愈出院。所有患者随访3月～24月，情况良好，心功能按NYHA分级,Ⅰ级73例，Ⅱ级56例，Ⅲ级22例。复查胸片心胸比缩小，超声心动图检查示人工瓣膜功能良好，无人工瓣膜机械故障。

3 讨论
　　3.1 循环功能维护  心脏瓣膜替换术后的低心排综合征是患者死亡的主要原因[3]，换瓣患者术前心功能差，加之术中心脏创伤和缺血、缺氧，以及麻醉药物的影响，术后常发生低心排，因此，为有效预防和减少低心排综合征的发生，必须注意以下几点：①保持血压稳定，术后2～4小时为循环不稳定期，在此期间由于血液稀释及高渗性利尿，血压波动较大，首先应保持血容量稳定，常规心电监测动脉压（MAP）、心率（HR）、心律、脉氧，术后早期每30min测中心静脉压（CVP）一次，依据监测结果采取相应的治疗措施，术后3～4天限制液体入量[4]；②所有患者术后均酌情应用正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺或二者联合用药(5～20ug/kg.min),以增加心肌收缩力并提高心排出量，用微量泵控制输注速度，血容量补足后宜及早应用血管扩张剂如硝普钠(0.5～8.0 ug/kg.min)；③术后慎用凝血剂，渗血较多者应输入全血补充血容量，若渗血量连续超过3h，每小时>200ml，或使用止血剂后渗血量虽有所减少，但引流管已有血凝块，循环功能仍不稳定者，多提示有活动性出血或有心包填塞可能，应再次手术探查止血。
　　3.2 调整电解质紊乱  术后电解质紊乱是心脏瓣膜替换术后的常见并发症，尤其以低钾、低镁为常见，其产生的后果（室性心律失常）亦较严重。室性心律失常的发生率与血钾水平密切相关,有报道血钾<3.5mmol/L者心律失常的发生率高达87.2%,血钾>4.5mmol/L者6.8%[5],防治方法如下：①控制钠的摄入，原则上24h内不补钠；②保证血钾不低于4.5mmol/L；③经深静脉通道补钾,输入钾浓度可以提高到10～16g/L,多尿期可按每排出500ml尿静脉补钾1克,并每小时复查血钾一次,根据血钾水平调整补钾速度；④若血钾<3.0mmol/L,可用10%绿化钾20ml稀释成50ml,以推注泵在30min输完,并立即复查血钾浓度, 在术后6～8h循环及血钾稳定后，可延长到2～4h复查血钾一次；⑤瓣膜替换术后24h内，平均补钾量不少于15g；⑥补钾同时补镁，术后24h内补镁5～8g，因血镁<0.75mmol/L时常出现心动过速、房早、室早、室上速、室速、甚至房颤[6]。
　　3.3 防治心律失常  严重的心律紊乱也是瓣膜替换术后患者死亡的重要原因[3]，术后常见的心律失常有：窦性心动过缓、心房纤颤、室性心律紊乱等[7-8]。①窦性心动过缓，心率小于60次/分时应及时处理，尤其对于二尖瓣狭窄术后心动过缓者应及早处理，安放有起搏导线者将起搏频率调至80～100次/min，需注意心室起搏者多会出现血压下降现象，在血钾补足后可用异丙肾上腺素0.02～0.03 ug/kg.min,将心率调至80～100次/min，注意血容量补充；②心房纤颤，术后不停用洋地黄，术前已有的心房纤颤不必进行特殊处理，对心室率超过100次/分者，应追加洋地黄，洋地黄化量可按0.03mg/kg或0.9mg/m2计算,一次不要求洋地黄化。③室性心率失常为瓣膜替换术后常见并发症及造成早期死亡的原因之一，应引起高度重视，原因主要有缺血、缺氧及电解质紊乱。室性早搏或室性心动过速的治疗首选利多卡因，立即静脉推注利多卡因50～100mg，并可5～10min重复使用，总量<4mg/kg，控制后改为1～2mg/min持续静脉滴注,总量<3.0g/d。利多卡因无效者可换用乙胺碘呋酮（75～150mg加生理盐水20ml分2-3次以微量泵0.50～0.75mg/min静脉滴注）或心律平(70～105mg静脉滴注,无效时可10min内重复使用，维持量1～2mg静脉滴注)，出现室性心动过速经药物未及时转复者应进行心外按摩及直流电复律，并按心肺复苏进行治疗。心室纤颤应立即进行心肺复苏，经静脉推注肾上腺素使心室纤颤变为粗颤，进行体外直流电复律。对顽固性室性心动过速及心室纤颤经电除颤3次或抢救超过5分钟心律未转复者，应立即进行床旁开胸按摩，以获得有效的心脏按压维持心、脑的最低血流灌注，为复苏后重要脏器，尤其是脑功能的恢复创造条件，抗心律失常治疗期间应及时纠正电解质紊乱。
　　3.4 二尖瓣瓣周漏的治疗   二尖瓣瓣周漏的临床表现较为隐匿，首发表现为不同程度的血红蛋白尿，二尖瓣区仔细听诊可闻及收缩期杂音，超声心动图检查可见二尖瓣周有收缩期返流，处理：不造成血流动力学紊乱及不合并严重血细胞破坏，临床无心功能恶化及进行性加重的二尖瓣瓣周漏可以观察保守治疗，予强心、利尿、适当输血、口服糖皮质激素及碱化尿液等治疗，定期观察血色素、血清胆红素、肝肾功能及血清游离血红蛋白的变化。对血流动力学有影响、血细胞破坏严重及经保守治疗无效者均应创造条件手术治疗，手术原则为拆除人工瓣膜重新行瓣膜替换术。本组病例经保守治疗有效，未行再手术治疗。

　　我们体会：瓣膜病人由于病程长、心功能差、肝肾功能损害明显，术后早期并发症如不及时发现和处理，则危及生命，因此加强术后监护，维持血液动力学及循环稳定；密切监测心电图变化；及时补充血容量；应用血管活性药物，增强心肌收缩力，减轻心脏前后负荷；保证有效的吸氧和电解质平衡等，可以减少术后并发症及降低心脏瓣膜替换术后死亡率。

参考文献
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