多器官功能障碍综合征病死率

王超（首都医科大学附属北京友谊医院  北京 100050）

　　目前，无论是国内还是国外，尽管各个研究中所采用的诊断标准仍然不一致，以及病例的来源不同，但是关于多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction system,MODS）病死率的结果却是基本一致，即MODS病死率仍然居高不下。
　　不考虑每个研究中所依据的MODS器官功能障碍的诊断标准的不同、MODS的病因、以及MODS的临床过程是速发型还是迟发型，而仅仅考虑其MODS的病例存活情况，对国内有关文献进行系统回顾后则可以将有关数据总结归纳如下，见表1。选择表1中的年限在20世纪90年代期间的数据合并后重新计算MODS病死率，得出20世纪90年代我国国内的MODS病死率为47.5%。（表1）



　　国外也没有关于MODS病死率较大规模的临床流行学调查的资料，但是在有关重症脓毒症的大宗流行病学调查中包含有关于MODS病死率。虽然所依据的MODS诊断标准各不相同，所选择的脏器系统也不相同，但数据显示，MODS病死率仍然很高。Padkin等[15]的数据显示MODS病死率为29.6%～86.1%；Angus等[16]的数据显示MODS病死率为44.3%～64.5%；Weycker等[17]的数据显示MODS病死率为36.8%～62.8%；Halonen等[18]的数据显示2个器官衰竭的病死率为50.0%～91%；Krishnan等[19]的数据显示MODS病死率为48.8%。具体研究如下所述。
　　美国亚特兰大埃默里大学医学院的肺、过敏和重症监护科的 Martin等[20]考虑脓毒症是一个严重的卫生保健负担，有关脓毒症发生率和转归历史演变的流行病学资料不多，于是采用了1个代表美国所有非联邦急诊医院的全国性样本，调查了美国从1979年至2000年的脓毒症的流行病学情况[20]，分析了1979年至2000年的脓毒症发生率（根据第九版国际疾病分类，通过病人出院的病历收集新病例的资料）结果显示：美国22年期间大约7.5亿次住院的出院资料，从中筛出了103 194 118例脓毒症病例。有关脓毒症的发病情况，男性比女性更常见[平均每年相对危险为1.28（95%可信区间为1.24～1.32）]，非白人比白人更常见[平均每年相对危险为1.9(95%可信区间为1.81～2.00)]。在1979～2000年期间，脓毒症的的发生率每年增加8.7%，从16.4万例(82.7例/10万人)上升到接近66.0万例(240.4例/10万人)。真菌微生物所致脓毒症的发生率增加了207%，1987年后，革兰氏阳性细菌成为主要的致病菌。总住院死亡率从1979-1984年期间的27.8%降到1995～2000年期间的17.9%，但死亡总数仍持续增加。黑人的死亡率最高。器官衰竭对死亡率有累加作用，在器官衰竭数少于3个的病人中，历史演变情况显示生存率不断改善。平均住院时间缩短，转院到非急诊医院的发生率增加。Martin等得出重要结论：虽然脓毒症的总体死亡率不断下降，但脓毒症发生率不断上升，与脓毒症相关的死亡数不断增多。有关脓毒症的发生率，在各种族之间以及男性与女性之间也存在差异。革兰氏阳性细菌和真菌微生物已经成为脓毒症中越来越常见的病因。
　　Padkin等[15]调查了英格兰、威尔士、北爱尔兰的91个成人ICU在1995～2000年期间的重症脓毒症流行病学情况，其数据显示，被调查的5 6673人次重症监护病房（ICU）入住，有27%的病例在最初的24 h符合重症脓症脓毒症的诊断标准，其中67%的病例属于非外科病例，最常见的器官障碍是心血管（88%）和呼吸（81%）。重症脓毒症者：35%的病例在出ICU前死亡，47%的病例死于住院期间。住院病死率从16～19岁组的17%到85岁以上组的64%。2个器官功能障碍的住院病死率为29.6%～60.3%；3个器官功能障碍的住院病死率为46.4%～78.7%；4个器官功能障碍的住院病死率为63.5%～82.7%；5个器官功能障碍的住院病死率为86.1%。其所选择的器官系统有5个：心血管、呼吸、肾脏、凝血、代谢。
　　Angus等[16] 通过回顾性队列研究调查了1995年在美国的7个较大的州的全部的847家非联邦医院内的192 980例重症脓毒症病人的关于重症脓毒症的发生率、医疗费用和结局等情况，数据分析显示，美国每年共有751 000个重症脓毒症病例（每1000人口有3个病例），2个器官障碍的病死率为44.3%，3个器官障碍为64.5%，4个及4个以上器官障碍为64.5%。器官障碍判定标准为参照第9版国际疾病分类(ICD9.0)和Marshall的MODS评分制定的一个诊断标准。
　　Weycker等[17]为了估计重症脓毒症病人的长期病死率和医疗花费，通过回顾性队列研究，调查了较大的、综合的、地理位置不同的美国健康保险数据库（每年覆盖300万人口的）中，从1991年1月1日至2000年8月31日的重症脓毒症住院病人（发生细菌或真菌感染及器官功能障碍），数据分析结果显示，总共161019例病人，大多数病人（81.2%）年龄在65岁以上，男性占53.4%。死亡率为：入组时21.2%，一年时为51.4%，5年时为74.2%。平均累计医疗花费为入组时44 600美元，一年时78 500美元，5年时118 800美元。住院费用是医疗花费的主要支出。2个及2个以上器官功能障碍者占26.0%。入组时，1个器官功能障碍的病死率为14.4%，2个器官功能障碍的病死率为36.8%，3个器官功能障碍的病死率为50.3%，4个及4个以上器官功能障碍的病死率为62.8%。器官功能障碍的判定标准：参照国际疾病分类第9版，如表2所示。
　　Halonen等[18]调查了芬兰赫尔辛基大学中心医院外II科，1994～1998年病例1994至1998年期间的178个重症胰腺炎病人，其中113人入住ICU，总的住院病死率为38.1%（43/113），以序惯性脏器衰竭评分（SOFA评分）分值≥3分定义为器官功能衰竭，则两个器官衰竭的死亡率为50%～91%。
　　在印度的ICU中，疟疾是MODS的一个重要原因，Krishnan等[19]调查ICU重症疟疾的数据显示，疟疾并发的MODS患者的住院病死率为，2个或2个以上合并器官衰竭的病人的住院病死率为48.8%，而一个或者少数几个器官功能障碍者的病死率为6.4%。器官功能障碍及衰竭的诊断标准为SOFA评分。
　　Weycker等[17]为了估计重症脓毒症病人的长期病死率和医疗花费，通过回顾性队列研究，调查了较大的、综合的、地理位置不同的美国健康保险数据库（每年覆盖300万人口的）中，从1991年1月1日至2000年8月31日的重症脓毒症住院病人（发生细菌或真菌感染及器官功能障碍），数据分析结果显示，总共161 019例病人，大多数病人（81.2%）年龄在65岁以上，男性占53.4%。死亡率为：入组时21.2%，一年时为51.4%，5年时为74.2%。（表2）



　　上面的资料表明，20世纪90年代我国国内的MODS病死率为47.5%，国外约为29.6%～91.0%。而我们调查了1998～2003年间，北京地区413例MODS病例，死亡221例，死亡率为53.5%[21]，与上个世纪90年代的死亡率相差无几，说明MODS的病死率仍然居高不下。综上所述，虽然所依据的MODS诊断标准各不相同，所选择的脏器系统也不相同，但数据显示，MODS病死率仍然很高。危重病的诊断、治疗水平较以往有了很大提高，但是抢救的成功率仍然不尽如人意，因此还需要更多的临床和基础研究来推动危重病医学事业。

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