子宫憩室胎盘植入造成产后出血全子宫切除1例

刘宝芝  平栋 （北京市房山区良乡医院  北京  102401）

1 病例资料
　　某孕妇，34岁，住院号：46544。因孕9个月，下腹痛2 d，以孕40周孕2产1右枕前位于2002年9月15日22：20收入院。该孕妇末次月经2001年12月8日，预产期2002年9月15日，平素月经规律，5/30 d，量中，停经40天有早孕反应，孕4个月自觉胎动，孕18周开始产检，孕26周时臀位，自然转位，孕期平顺，无阴道流血及高血压等不适。该孕妇既往体健，无内科合并症，于1988年5月自然分娩一女活婴。入院查体：体温36℃，脉搏 82次/分，血压110/80 mmHg，心肺（-）；宫高33 cm，腹围99 cm；胎位：左枕前位，胎心140次/分，胎先露S-1，宫口开大1 cm，胎儿估计2 800 g。B超：双顶径8.5 cm，股骨长6.4 cm，左枕前位，胎盘位于右侧后壁，厚3.0 cm，羊水指数10.5。血常规：白细胞8.5×109/L，血红蛋白94 g/L，红细胞 3.7×1012/L，血小板161×103/ µl，肝功正常，乙肝五项正常。入院诊断：孕40周孕2产1右枕前，贫血（轻度）。入院后经待产5 d，每日均有不规律宫缩，始终未进入产程，于9月21日2：30阴道流出鲜红色血液约60 ml，有血块，胎心好，家属及病人坚决要求剖宫产，以胎盘早剥？在连硬外麻醉下行剖宫取胎术。术中见，子宫前壁下段右侧菲薄，肌层消失，透过菲薄的浆膜层可见胎膜内羊水流动及胎头浮动，面积6 cm×7 cm，探查双圆韧带附着正常，即在菲薄区上端做子宫横切口，破膜见羊水清，量400 ml，徒手取出胎儿，女性，重2 850 g，无窒息，外观无畸形，脐带绕颈一周，子宫体注射催产素20 U，子宫切口无渗血，胎盘附着子宫后壁下段，并自下延伸至宫口处，两侧延及左右侧壁，等待15 min子宫无出血，靠上端的部分胎盘自行剥离，下半部无剥离征象，子宫后壁下段浆膜未见异常，即将子宫游离出腹腔外，试用手指轻轻剥离胎盘，胎盘与宫壁呈粘连状，但仍能剥离部分胎盘，剥离中见下段右侧菲薄处胎盘较厚与宫壁融为一体，面积约6 cm×6 cm，凸向宫腔内成悬垂状，剥离中即有凶猛出血，以可吸收线缝合无效，用大纱垫压迫止血，并行双侧子宫动脉结扎，仍出血不止，此时病人已呈休克状态，考虑胎盘植入，为挽救病人生命行全子宫切除术。手术过程中胎盘附着处仍在渗血，手术顺利，术中共出血2 600 ml，输液4 400 ml，输血400 ml。术中血压不稳，用多巴胺维持，血压维持在130-90/80-50 mmHg，血红蛋白下降到69 g/L，术毕血压90/50 mmHg，尿量800 ml。台下查子宫标本20 cm×18 cm×8 cm，切口下缘距宫颈外口4 cm，胎盘附着于子宫右侧壁，后壁及前壁下段，下缘近子宫颈内口，子宫右侧壁胎盘附着于浆膜层上，肌层缺如，子宫下段前壁极薄，部分胎盘植入子宫肌层。术后病理诊断：子宫肌层与胎盘绒毛间蜕膜层缺如，有处胎盘绒毛植入深肌层，胎盘绒毛灶性梗死及钙化，宫颈慢性炎。术后给予抗炎治疗，输全血800 ml，血红蛋白达70 g/L，术后7 d拆线，伤口Ⅱ/甲愈合，术后11 d出院。最后诊断：①孕40+52产2右枕前手术产；②产后出血；③胎盘植入；④子宫憩室；⑤失血性休克；⑥贫血（中度）；⑦ 慢性宫颈炎；⑧一女活婴；⑨ 脐带绕颈一周。

2 讨论
　　憩室是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突出的局限性扩张或囊样突出[1]。憩室常见于食管、十二指肠、空肠等，很少见于子宫，因为子宫肌层较消化道肌层厚，不易产生内膜向肌壁外突出。主要由于并发症而发现，或经放射影象学诊断。先天性憩室与胚胎发育异常有关。子宫胚胎发育异常通常较少见，不少子宫发育异常者终生未被发现，在人群中的发病率至今不明。后天性憩室也称假憩室，Rubovits报道可能因损伤、变性、感染或神经分布异常造成。比如有过剖宫产史的病人。可能由于剖宫产时切口有撕裂而缝合又欠妥，或切口端有出血、感染及其他原因造成愈合不佳，从而形成一薄弱处，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出[2]。此病例在初次妊娠时自然分娩顺利，未发现子宫的异常，说明该病例可能是先天性憩室。此次妊娠受精卵着床在正常位置，随着妊娠月份的增加，子宫下段拉长，子宫憩室随之被拉伸至菲薄，若未发生破裂，则可安全度过整个孕期。此次妊娠至足月后不规律宫缩5天仍未进入产程，与其因子宫憩室造成的肌层不连续，使子宫收缩失去了其应有的极性、节律性、对称性，不能引发规律宫缩有关；也可能因流产、分娩后，子宫内膜均有不同程度的损伤，孕产次增加可使子宫肌纤维弹性降低，结缔组织增多，影响子宫收缩有关[3]；这两种因素成为了剖宫产术中子宫收缩不良的主要原因，且此病例还合并有胎盘部分植入，同样影响了子宫的正常收缩，三者相互作用最终导致子宫收缩不良失血性休克而必须切除子宫来挽救病人的生命。刘焕芝[4]报道一例剖宫产术中发现子宫憩室，胎盘胎膜娩出后子宫肌层缺如处收缩不良，同样经过按摩、压迫、结扎止血及注射缩宫素均不能奏效，最终是切除子宫以止血，也有力的证明了，在处理因子宫肌层缺如造成子宫收缩不良而大出血时，上述办法无效。这就需要在术中明确诊断的情况下尽快局部切除，使原本不连续的肌层得以闭合，尽量恢复血液循环，可以达到较好的治疗效果。当然因子宫憩室十分罕见，要迅速诊断并确定治疗方案不容易，是需要经过多年的经验积累。因此妇产科医师在剖宫产手术时，处理子宫切口要格外小心、谨慎，尽量减少造成假憩室的形成，避免对病人不必要的伤害。

参考文献
[1]  陈忠年，沈铭昌，郭慕依，主编. 实用外科病理学[M]. 上海医科大学出版社，1997，351-3512.
[2]  陶雯琪，刘伯宁. 剖宫产后子宫憩室一例[J]. 中华围产医学杂志，2004，7 (4)：254.
[3]  李玉华.产后出血的原因及防治[J]. 实用妇产科杂志，2001,17(增刊):97.
[4]  刘焕芝.子宫憩室致产后出血DIC 1例[J]. 中华误诊学杂志，1999, 3（16）:2480