严重急性呼吸综合征继发股骨头坏死的临床特征

郑则广 曾庆思 陈荣昌 吴华 刘晓青 何为群 徐远达 陈思蓓  黎毅敏 郑劲平 钟南山
(广州医学院第一附属医院 广州呼吸病研究所  广东　广州 510120)

【摘要】 目的 通过对严重急性呼吸综合征（SARS）患者出院后双侧股骨头核磁共振（MRI）的跟踪和疗效观察，了解股骨头坏死的临床特征。方法  ⑴ 对我院2002年12月 ～2003年6月收治的医务人员及有症状的SARS患者进行股骨头和膝关节MRI检查，并对存在股骨头坏死者6月后复查；⑵ 将患者根据检查结果分为坏死组和非坏死组进行回顾性分析。结果  ⑴ 检查MR患者共40例，发现7例有股骨头坏死。⑵ 股骨头坏死早期症状是患肢的烧灼样疼痛，后期是活动性疼痛。 ⑶股骨头坏死的发生与氧合指数、激素使用累计总量、激素每天用量和激素使用总时间有关，其中激素每天剂量>160 mg、累计总用量>2000亮mg、使用时间52天以上，且存在低氧血症者容易出现股骨头坏死。⑷中西医治疗对早期患者有效。结论  曾使用大剂量激素、尤其存在低氧血症者，一旦出现下肢烧灼样疼痛、下肢疲劳或活动性疼痛，需检查MRI，以便及时发现股骨头的坏死。
【关键词】  严重急性呼吸综合征  股骨头坏死  糖皮质激素  核磁共振

The clinic feature of osteonecrosis of the femoral head and the analysis of its casuses in  severe acute respiratory syndrome.  ZHENG Ze-guang, ZENG Qing-si, CHEN Rong-chang，et al. Guangzhou Institute of Respiratory Disease，First Affiliated Hospital，Guangzhou Medical College.Guangzhou，Guangdong,510120 China
【Abstract】 Objective  To investigate the clinic feature and the causes of avascular necrosis of the femoral head in severe acute respiratory syndrome (SARS) patients. Methods  ⑴ The screening of MRI of femoral head and knee join for the SARS patients who were medical workers or complained the symptomsrelative to avascular necrosis of the femoral head and a repeated MRI 6 monthes later was given for those with avascular necrosis of the femoral head. ⑵ The patients were divided into two groups: normal group and necrotic group and the causes of avascular necrosis of the femoral head were investigated  Results  ⑴ Forty  cases performed the MRI of femoral head and knee join and 7 cases with avascular necrosis of the femoral head were found. ⑵ There were relationships between the avascular necrosis of the femoral head and Oxygen Index (OI), the glucocorticoid (the accumulative dose, the daily dose and the duration) and the secondary infections in lower respiratory tract.  The avascular necrosis of the femoral head pretended to present in those whose accumulative dose and daily dose were respectively higher than 2000mg and 160mg. ⑶ Logistic regression (backward) could not find any risk factor for avascular necrosis of the femoral head. Conclusions  The femoral heads of those who had a history of administrating lucocorticoid (the accumulative dose and the daily dose were respectively higher than 2000mg and 160mg), especially those with complication of lower OI and an infectious disease, should be monitored. As soon as those patients complained the symptoms relative to the avascular necrosis of the femoral head, the MRI should be performed in time in order to found the avascular necrosis of the femoral head.
【Key words】 Severe acute respiratory syndrome；Osteonecrosis； Glucocorticoid；MRI

　　股骨头缺血性坏死是不同的病因破坏了骨头的血液供应，造成股骨头与软骨坏死的一种常见疾病[1]，一些严重急性呼吸综合征(SARS)患者在恢复期也出现股骨头坏死[2]，为了解SARS继发股骨头坏死的临床特征和病因，使患者能得到及时诊治，防止病情继续发展，本文对我所2002年12月～2003年6月收治的一些SARS患者随访跟踪股骨头MRI，并结合临床资料进行病因分析，现将结果报告如下。

1 对象与方法
　　1.1 对象  以我院2002年12月～2003年6月收治的患SARS的医务人员和有症状的患者，共40例。男18例，女22例，年龄20～54（34.9±9.1）岁。本组患者均符合SARS诊断标准[3]。
　　1.2 方法
　　（1）收集随访患者住院的临床资料。（2）MRI检查：第一次为普查，首次发现有股骨头坏死者6月后复查。（3）结果的判断：由副高以上的放射科和骨科两位医生共同诊断。（4）起病-住院时间：以发热时间作为发病的标志。（5）血红蛋白、血小板、白蛋白、球蛋白、氧合指数的确定：住院期间的最低值。 ⑹根据重症SARS的诊断标准[2]，将病人分为重症组和轻症组。 ⑺ SARS患者继发感染的的诊断标准为[4,5]：具有以下一项者可确诊为SARS继发下呼吸道感染：①组织学证实有肺部细菌或真菌感染的依据；②有肺炎的表现，同时伴有血培养或胸液培养分离出痰培养相同的致病菌；③病程超过2周，体温正常和临床情况好转后，咳嗽、咯痰再度出现或加重，并再度出现发热或胸片出现新病灶；④有明显的黄痰，伴血白细胞增多或左移和痰培养连续两次有相同的致病菌。 ⑻激素使用时间：从开始使用至出院后完全停止服用激素的所有时间。 ⑼总胆固醇、甘油三酯的确定：住院期间的最高值。 ⑽股骨头坏死症状和MRI检查时间的定义：按开始使用激素的时间推算。 ⑾中西医治疗的定义：包括补肾、化淤的中药和补充钙的相关西药。
　　1.3 统计学处理  采用SPSS10.0软件进行统计、分析。

2 结果
　　2.1 临床表现　40例患者中有 7例MRI显示有股骨缺血性改变，发病率17.5%，其中6例为双侧，1例为单侧；其临床症状有：患侧股部烧灼感（1/7）、下肢活动性疲劳（2/7）和下肢活动性疼痛（7/7），烧灼感出现时间是使用激素后2个月，活动性疼痛出现时间是使用激素后（8.2±2.7）月；X线的改变：1例患者第7月显示右侧股骨头 “新月征”；1例患者于第20月出现骨小梁紊乱和骨密度不均匀，其他5例于第15～20月均未见异常。
　　2.2 股骨头坏死原因的单因素分析　股骨头坏死组和正常组间下列因素没有统计学差异：性别、年龄、起病-住院时间、血红蛋白、血小板、白蛋白、球蛋白、尿酸、总胆固醇、血三酯、病情轻重程度和是否继发下呼吸道感染；股骨头坏死组和正常组的氧合指数、激素使用累计总量、激素每天用量、和激素使用总时间分别是：（245.9±146.2）mmHg和（126.8±54.7）mmHg（P =0.012）、（1 952.8±1966.4）mg和（3 629.1±1877.7）mg（P =0.049）、（144.1±114.1）mg和（288.6±187.6）mg（P =0.013）、（26.5±16.3）天和（52.0±22.1）天（P=0.001）。
　　2.3 激素剂量对股骨头坏死的影响  激素累计剂量≥2 000 mg组与<2 000 mg的股骨头坏死发生率分别为6/20和1/20（P =0.046），每天剂量≥160 mg和<160 mg组的股骨头坏死发生率分别为6/17和1/23（P =0.016）。
　　2.４ 中西医疗效  4例患者使用中西药治疗后第3月起疼痛消失，1年后复查MRI好转；1例患者因疼痛进行性加重而行手术治疗；另2例没有进行治疗，活动性疼痛没有明显加重，其中1例第16月复查MRI明显加重，另1例没有改变，但2例使用中西药治疗后每隔3月复查MRI，连续3次均有好转。

3 讨论
　　股骨头缺血坏死是不同的病因破坏了骨头的血液供应所造成的，从各种原因引起股骨头部持续性缺血或血供障碍到股骨头坏死，是一个逐渐的、产生不同程度骨坏死的演变过程，在这个演变过程中，股骨头并不立即发生明显的骨结构和力学性能的改变，而是在骨坏死发生后两周甚至更长时间才出现骨结构的破坏和力学性能的降低，最终发生股骨头的塌陷变性[1]。股骨头持续缺血12小时后骨细胞即坏死，但在X线片看到股骨头密度改变，至少需2个月或更长时间[6]。本文结果显示：1例患者第7月显示右侧股骨头 “新月征”，另1例患者于第20月出现骨小梁紊乱和骨密度不均匀，其他5例于第15～20月均未见异常。这些结果说明：MRI能在X线出现异常改变前确诊股骨头坏死，有利于股骨头坏死的早期发现、早期治疗。但是MRI检查费用昂贵，不能作为普查手段，有必要寻找筛选指标。7例股骨头坏死患者中，仅有1例在激素使用后的第2月存在烧灼样疼痛；所有患者均出现活动性下肢疼痛，最早出现时间是于激素使用后第6月，其中2例在MRI确诊前尚没有明显的下肢活动性疼痛。这提示下肢活动性疼痛可作为初筛指标。
　　为了及时发现股骨头坏死，就必须充分了解股骨头坏死的病因。造成股骨头缺血坏死的病因有数十种，其基本特点均是以不同方式损害了股骨头的血运造成骨坏死和塌陷[1]。本文对可能影响股骨头坏死形成的因素进行单因素分析，结果显示：股骨头正常组和坏死组的年龄、起病-住院时间、血红蛋白、血小板、白蛋白、球蛋白、血尿酸、血尿、总胆固醇、甘油三酯、病情轻重和是否存在继发感染性疾病没有统计学的差异，而氧合指数、激素使用累计总量、激素每天用量和激素使用时间在两组间存在统计学的差异。这提示：SARS患者出现股骨头坏死的原因可能与低氧血症和激素的使用有关。由于患者的例数少，不能进行危险因素的分析。结合有关文献报道[1,3]认为：激素是SARS患者出现股骨头坏死的主要原因，而低氧血症具有协同或加重的作用。因此，凡激素的累计总量大于2 000 mg、每天剂量大于160 mg和使用时间52天以上者，需警惕出现股骨头坏死；同时存在低氧血症，更应该密切观察。
　　没有塌陷的股骨头