133例腔镜甲状腺切除术的手术护理配合及体会

罗小平  廖家莲 (中山市人民医院　广东　中山　528402)

【摘要】 目的　总结腔镜甲状腺切除手术的护理配合经验。方法  对133例腔镜下甲状腺切除术的认真配合和观察。结果　手术均圆满完成，病人均在术后第4天出院。结论　熟练的手术配合，可缩短手术时间,减少CO2的吸收，减少术后并发症的发生，术后恢复快,颈部不留疤痕，不改变患者原有容貌，提高患者术后生活质量。
【关键词】　甲状腺切除术  腔镜  手术配合
Assistance and Experience in 133 Cases of Endoscopic Thyroidectomies .LUO  Xiao-ping  LIAO  Jia-lian . Zhongshan City People’s Hospital ,Zhongshan,Guangdong, 528402 China.
【Abstract】  Objective　To summarize the experience of nursing and assistance in endoscopic thyroidectomy. Methods　133 cases of endoscopic thyroidectomies were assisted and studied. Results　All cases were successfully completed and all patients were discharged at the fourth-day after operation. Conclusions　Experienced assistance in operation can shorten the period of operation, reduce carbon dioxide absorption, decrease occurrence rate of complication, accelerate the process of recovery, cause no scar and therefore no change in patients' appearance, and elevate patients' life quality after operation.
【Key words】 Thyroidectomy ; Endoscopic ; Assistance in operation
 
　　常见甲状腺手术会在颈部留下长长的自杀式疤痕,这会给患者造成很大的心理压力，影响美观。腔镜甲状腺切除术创伤小、美容效果好、切口疼痛轻、术后恢复快，近年来受到不少患者的青睐。2002年7月～2005年6月我院为133 例患者实施了腔镜甲状腺切除手术。现将手术配合及体会报告如下：

1 临床资料
　　患者女性110例，男性23例，年龄15～49岁，平均年龄33.5岁，手术时间110～180 min，术中出血10 ml～50 ml，肿物直径2～5 cm，所有病例均为囊性或结节性良性病变。手术均圆满完成，术后切口愈合好，颈部皮肤无疤痕、隆起等，术后第4天出院。

2 术前准备
　　2.1 患者准备
　　　　2.1.1 术前1 d手术室护士必须访视病人，向病人讲解术前准备和术中配合的注意事项，配合病房护士指导病人练习术中特殊体位，通过介绍成功病例稳定患者情绪，使其积极配合治疗和护理。
　　　　2.1.2 进入手术室前常规检查患者心电图、胸片、血常规、出凝血时间、过敏史、术中用药、备皮情况等。
　　2.2 器械准备　电视摄像系统、冷光源系统、CO2气腹系统、超声刀系统及5 mm超声刀、10 mm30∘腔镜、无损伤抓钳、分离钳、剪刀、持针器、吸管、气腹针、5 mmTrocar一套、10 mmTrocar一套、分离棒、腔镜配套的基础器械包及布类包，80℃左右热盐水，14#硅胶引流管1条等。

3 手术中护理配合
　　3.1 接诊病人核对无误后，上肢建立静脉通道。
　　3.2 全麻插管成功后，病人取膀胱截石位，肩下垫软枕，头部略仰以暴露颈部，电视系统位于患者头部，超声刀置于患者右侧，床头摇高20º～30º，常规消毒铺巾。
　　3.3 生理盐水250 ml+盐酸肾上腺素6滴混匀,用30 ml注射器吸取后接上气腹针，在前胸预造空间区皮下注射,以减少术中出血。
　　3.4 在中间切口置入10 mmTrocar及30º腹腔镜,切口周围用7#丝线荷包缝合收紧,防止漏气。
　　3.5 注入CO2气体,压力 6mmHg，流量30 L/min。
　　3.6 在左右乳晕上缘切口分别置入10 mmTrocar和5 mmTrocar，10 mm　Troar上装上转换帽，分别在左右Trocar插入超声刀和抓持器械。
　　3.7 在任意Trocar上连接一粗延长管,再接上负压吸引，用于吸尽术中产生的烟雾,保持术野清晰。
　　3.8 在腔镜直视下用超声刀向上分离皮下组织至甲状腺上缘水平,切开颈白线,横断病灶侧舌骨下肌群,打开甲状腺外科包膜。
　　3.9 用角针穿7#丝线,用普通持针器夹持缝针从颈部甲状腺一侧皮肤表面穿刺进入腔镜直视空间。换用腔镜持针器从Trocar进入夹住逢针穿过甲状腺包膜。再由逢针穿过皮肤处将逢针穿刺送出体外,小弯钳夹持两条线尾牵引开甲状腺包膜,充分暴露甲状腺。若为双侧病变则同法牵开对侧甲状腺包膜。
　　3.10 根据病情切除腺瘤,切除的标本装入标本袋。
　　3.11 自制2 cm×2 cm小纱块用抓钳夹持从Trocar进入拭血,用超声刀止血。若出血量较多,则改用吸管吸尽。
　　3.12 彻底止血后,用腔镜持针器夹小圆针4#丝线(线头打结固定于针孔上,线尾长约15 cm)经Trocar进入间断缝合颈白线和舌骨下肌群。
　　3.13 放置14#硅胶引流管，经乳晕5 mmTrocar切口处引出。
　　3.14 排尽皮下气体，1#丝线缝合穿刺孔皮下组织，创口表皮用强生公司生产的多抹棒（Dermabond）粘合，无须缝合。

4 体会
　　4.1 洗手护士提前15 min洗手，检查术中用物是否齐备完好。充分的术前准备和熟练的术中配合可以缩短手术时间、减少CO2的吸收，减少术后并发症的发生。
　　4.2 患者头后仰时颈部悬空处垫一软枕，头部两侧用沙袋固定（因该手术要在颈部皮下建立操作空间，故颈部不能过伸，以防止颈部皮肤绷得太紧难以建立操作空间）。双腿截石位时支腿架上也各垫一软枕，以防腘窝受压，保护腓总神经。另外,支腿架高度不宜过高,以免妨碍主刀医师操作。
　　4.3  CO2灌注压控制在6 mmHg较为安全，并密切观察氧饱和度、呼吸末CO2分压及pH值变化（尤其是甲亢、伴心血管疾病的患者和老年患者）。由于颈静脉的生理压力是10 mmHg，因此当CO2灌注压大于10 mmHg，则可能会影响颈静脉回流，导致颅内压增高[1]。同时由于压力过高、手术时间过长,可能造成严重皮下气肿和高碳酸血症[2]。
　　4.4 洗手护士准确传递每一件器械，当镜头模糊时，及时用80℃左右无菌热盐水浸泡后擦净。保温杯内放一血垫，防止镜头与杯壁碰撞导致损坏。治疗碗内备生理盐水，随时清洗超声刀头。
　　4.5 术中止血用的自制小纱块要与巡回护士认真核对，防止遗漏在患者体内。术毕器械零件也应认真检查是否齐全。
　　4.6术中超声刀切割组织所产生的烟雾,应及时排尽，以保持术野清晰，便于主刀医师操作。
　　4.7 在腔镜手术中，建立良好的操作空间至关重要。因此，利用丝线做牵引，牵开甲状腺包膜，充分暴露甲状腺，为手术提供良好的操作空间，极大的方便了主刀医师操作。
　　4.8 另外，颈部有疤痕的患者及颈部短而宽的患者，因难以建立良好的操作空间，故不宜采用腔镜行甲状腺切除术。
　　4.9 术后访视病人，收集意见，改进工作。
　　4.10 腔镜器械精细易损坏，且价格昂贵，所以器械的清洗和保养尤为重要。器械初步清洗净血迹后用多酶液浸泡至少2分钟以上；再彻底清洗干净；之后低热烘干或凉干；关节上油，保持关节灵活；尖端合拢，放于专柜保存，摆放整齐；做到轻拿轻放，防止坠落，以延长器械的使用寿命。

参考文献
[1]  周丁华,黎介寿,李宁,等.内镜甲状腺手术的临床应用[J].中国内镜杂志,2003，9(6)：42－43.
[2]  王存川，主编.实用腹腔镜外科手术学[M].广州：暨南大学出版社，2002：297-304.