贲门腺癌术中综合治疗对预后的影响

顾泽苗 黄耿雄 张晓忠 （普宁华侨医院 广东　普宁515300）

【摘要】目的  探讨贲门腺癌术中综合治疗对贲门腺癌患者预后的影响。方法  将中晚期患者随机分为A、B两组，A组单纯行根治术；B组在根治手术同时行术中全身化疗，癌床局部化疗及胸腹腔温热化疗，观察其并发症的发生率、复发转移率、生存率的差别。结果  两组术后并发症发生率无显著差异（P＞0.05），B组3年生存率远高于A组（P<0.01），而复发转移率明显低于A组（P<0.01）。结论  贲门腺癌术中综合治疗对预后有重要意义，明显降低术后复发转移率、可提高患者生存率。
【关键词】 贲门腺癌  手术  全身/局部化疗  腹腔灌注
The influence of intraoperative combined therapy on prognosis of the patients with Cardiac adenocarcinoma GU Ze-miao,HUANG Geng-xiong, ZHANG Xiao-zhong .Puning Huaqiao Hospital  Guangdong ，515300　 China
【Abstract】 Objective　 To evaluate the influence of intraoperative combined therapy on prognosis of the patients with cardiac adenocarcinoma. Methods　104 cases of patients with cardiac adenocarcinoma were randomly divided into two groups, Group A and Group B. Radical operations were simply performed on 54 cases in Group A. Radical operation combined intraoperative chemotherapy, local chemotherapy of tumor site and Heat-chemotherapy of thoracic and abdominal cavity were simultaneously used for 40 cases in Group B. Results　The difference of incidence rate of complications between two Groups is not significant(P>0.05). The survival rate of 3 years in Group B is much higher than that of Group A(P<0.01). While the tumor recurrence and metastasis rate of Group B is much lower than that of Group A. Conclusion　 Intraoperative Combined therapy for the patients with Cardiac adenocarcinoma markedly reduces the tumor recurrence and metastasis rate and increases the survival rate of the patients after therapy.     
【Key Words】  Cardia；Adenocarcinoma；Operation；Chemotherapy
 
　　贲门腺癌是潮汕地区最常见的恶性肿瘤之一，其恶性程度高，血行播散及淋巴结转移早。手术效果常不理想。我们采用术中综合疗法，观察其对贲门腺癌预后的影响，并对以手术为主的贲门腺癌综合治疗的近远期疗效作一初步评价。

1资料和方法
　　1.1 一般资料  2001年1月～2003年6月共施行贲门腺癌手术124例，手术切除104例，切除率83.9%。将可切除贲门腺癌患者随机分为A、B二组，A组（单纯手术治疗）54例，男性42例，女性12例，年龄50.2±8岁；B组（术中综合治疗）50例，男性39例，女性11例，年龄51.4±8.6岁。
　　1.2 病理类型和病理分期  104例中，高、中、低分化腺癌88例，粘液腺癌12例，印戒细胞癌4例。病理分期：A组：Ⅰ期2例，Ⅱ期15例，Ⅲ期37例。B组：Ⅰ期1例，Ⅱ期13例，Ⅲ期36例。有淋巴结转移：A组30例（56%），B组32例（64%）。两组在性别、年龄、病理类型及病理分期方面均具有可比性。
　　1.3 术式及切除范围  经胸、膈或胸腹联合切口，施行近端胃切除食管胃吻合或全胃切除、食管—空肠吻合术，清扫食管下段、贲门旁、胃小弯侧、胃左动脉旁、脾门、腹腔动脉旁及幽门区等各组淋巴结。全组切缘无癌细胞残留。
　　1.4 术中综合治疗方法  术中确定肿瘤能切除后,即应用生理盐水S60 ml+ MMC20mg静脉推注。切除贲门病变、清扫各组淋巴结及胃—食管或空肠—食管重建后，抽取5Fu500 mg～1 000 mg行食管裂孔周围、脾门区、胰腺上区、胃左动脉旁区、幽门区、肝十二指肠韧带等处局部注射，若肿瘤不能完全切除者，则同时直接向残存肿瘤组织注药。关腹或关胸前，胸腹腔应用43℃温热蒸馏水2 000 ml～3 000 ml+5Fu1 000 mg灌注，灌注维持15 min以上。术后第一天，应用生理盐水S60 ml+MMC10 mg静脉注射。术后3～4周口服FT207 200 mg每日3次，持续12～18个月。
　　1.5 统计学处理方法  单纯手术组随访率96%，失访按死亡计算。术中综合治疗组随访率100%，统计学处理方法为t检验。

2．结果  见表1～3。
　　　　　　

3 讨论
　　贲门腺癌发生于食管与胃交界处，由于其特殊的解剖位置及生物学行为，致使其诊断困难，大部分患者确诊已属中晚期，本组的104例患者中，Ⅰ期只占2.9%，而Ⅱ～Ⅲ期占97.1%。即使手术能将肿瘤切除，其预后也较差。文献报道[1]：3年生存率为30%～40%，5年生存率为15%～20%。本组统计的单纯手术切除患者的1年、2年、3年生存率分别为85%、48%、37%。术后手术部位复发和腹膜肝脏的复发转移是影响贲门腺癌预后的重要因素[2]。针对可能影响预后的因素，我们采用了以手术为主、配合术中全身化疗、局部化疗和胸腹腔温热化疗等方法，尽可能的阻断贲门腺癌术后复发转移的途径，以弥补单纯手术的不足。现就其主要依据和机理进行分析和评价。
　　3.1术中全身化疗的依据和机理 文献报道[3]：晚期贲门腺癌80%患者外周血可检出癌细胞。手术过程可因挤压、牵拉等使癌细胞进入血道和淋巴道。微小淋巴结转移灶术中不能清除，而遗留的亚临床微小淋巴结转移灶和血道、淋巴道的游离癌细胞是肿瘤复发的主要原因之一。因此术中使用大剂量的化疗药物（本实验术中应用MMC20 mg，术后第一天追加MMC10mg），能提高血道及淋巴道内的化疗药物浓度，有效杀灭血道内的游离癌细胞及淋巴道内微小癌灶，减少癌细胞血行转移和种植的可能。
　　3.2术中局部化疗的依据和机理 由于贲门腺癌特殊的解剖部位和生物学行为，大部分患者确诊时已属中晚期，大部分患者有淋巴结转移（A组56%，B组64%），术中虽进行清扫，但由于术野显露的限制，部分淋巴结不能彻底清扫。且转移途径上的淋巴道，淋巴结周围受侵组织（肉眼看不见的亚临床转移灶）清扫难以彻底。因此术中对病变周围组织及淋巴分布区域浸润注射抗癌药物，能起到积极的弥补作用[4]。本研究应用5Fu500 mg～1 000 mg对食管裂孔周围、脾门区、胰腺上区、胃小弯侧、胃左动脉、腹腔动脉旁区、幽门区、肝十二指肠韧带等部位进行浸润注射，对微小病灶的癌细胞起到一定的杀灭作用。
　　3.3胸腹腔温热化疗依据和机理 贲门腺癌术后复发转移中50%～60%是腹膜转移，而脏器转移中有一半为肝脏转移。浸润至胃浆膜外癌细胞脱落，手术操作过程中医源性播散或血液淋巴液中癌细胞溢入腹腔，是腹膜转移的重要原因[5]。同时手术操作过程经纱布及空气刺激，造成癌细胞着床的基础。手术过程一方面应强调无瘤原则，避免损伤，减少医源性播散。同时通过胸腹腔温热化疗，杀灭脱落游离癌细胞，减少胸腹膜种植转移。其主要机制是：①具有明显的药代动力学优势，胸腹腔内化疗药物浓度高[6]，不但杀死胸腹腔内游离癌细胞或转移灶，而且增加门静脉系统的化疗药物浓度。②40℃～45℃温热效应可促使S期和M期细胞凋亡，造成组织缺氧，加速肿瘤的变性坏死。③温热效应和化疗药物协同作用，提高肿瘤细胞膜对化疗药物的运转和摄取能力。本组应用40℃～45℃蒸馏水2 000 ml～3 000 ml+5Fu1 000 mg，采用序贯加水，时间维持15 min以上。
　　本研究通过以上三个途径，尽可能的杀灭血道的游离癌细胞，淋巴道的微小病灶，手术部位的残存病灶，胸腹腔的脱落癌细胞，减少复发转移的可能性。本实验显示：B组（术中综合治疗）术后复发转移明显低于A组（单纯手术治疗），两组比较：1年、2年复发转移率有显著性差异（P<0.05），3年复发转移率有极显著性差异（P<0.01）。B组生存率明显提高，两组比较： 2年、3年生存率有极显著性差异（P<0.01）。通过比较术中综合治疗并未增加术后并发症的发生率。由此提示，对进展期贲门腺癌，尤其是侵犯浆膜及淋巴结转移患者，在根治的同时，进行术中综合治疗，对防止肿瘤复发转移提高生存率有重大意义。

参考文献
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[6]　李琛. 腹腔温热化疗的临床意义及其对机体生理功能的影响[J].外科理论和实践,1998,3(1):48.