孕晚期注射乙肝免疫球蛋白预防HBV宫内感染的探讨

潘建英  钟为平  颜双鲤  郭晓俭  方青  沈小雅 （广州市芳村区妇幼保健院  广州  510375）

【摘要】 目的  探讨孕晚期应用乙肝免疫球蛋白（HBIG）阻断乙型肝炎病毒（HBV）宫内感染的有效性。方法  随机选取2002年1月至2004年12月在本院系统产检分娩的乙肝表面抗原（HBsAg）阳性的孕妇及其分娩的新生儿共100例为研究对象。孕期注射HBIG者为观察组共50例,孕期无注射HBIG者为对照组共50例。观察组孕妇于孕28周、32周、36周分别注射HBIG 200 IU。两组孕妇于孕28周前、分娩前抽取静脉血并于分娩断脐后立即采集脐带血进行乙肝五项检测。结果  母血的HBeAg阳性率，观察组为48%（24/50）、对照组为38%（19/50），脐血HBsAg阳性率及HBsAb阳性率，观察组为4%（2/50）、6%（3/50）；对照组为6%（3/50）、8%（4/50）。结论  HBsAg阳性人群中并HBeAg阳性的乙肝双阳者多，易发生宫内传播。HBIG注射阻断HBV宫内感染率观察组虽较对照组发生率低，但两组比较无统计学差异（P＞0.05）。
【关键词】 乙型肝炎病毒；乙肝免疫球蛋白；宫内感染
 Study on anti-HBV immunoglobulin in preventing intrauterine infection of HBV.PAN Jian-ying,ZHONG Wei-ping,YAN Shuang-li,GUO Xiao-jian,FANG Qing,SHEN Xiao-ya.Fangcun Maternal and Child Health Hospital, Guangzhou, 510375 China
【Abstract】  Objective  To explore the potency of anti-HBV immunoglobulin(HBIG) in blocking HBV intrauterine infection during pregnancy of HBsAg female carrier. Methods  From January 2002 to December 2004,random selected One hundred HBsAg positive pregnant womem  in the hospital were divided into two groups:50% of them in experimental group were treated with HBIG 200ǚ on week 28,week 32 and week 36 differently.The other 50% cases in control group received no treatment.ELISA method was used to detect the serum of pregnant women and cord blood of the newborns. Results  The HBeAg positive rate of gravidas in the experimental group was 48% and 38% in the control group.The HBsAg and HBsAb positive rate of cord blood was 4% and 6% in the experimental group;Meanwhile,it was 6% and 8% in the control group. Conclusions  Newborns of the HBsAg positive combined with HBeAg positive gravidas were susceptible to HBV intrauterine infection.The HBV intrauterine infection could possibly decreased by using HBIG during pregnancy,but there is no statitistics between the two groups (P>0.05).
【Key words】 Hepatitis B Virus(HBV)；HBV immunoglobulin；intrauterine infection
 
　　人群中乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率高达10%～15%，而母婴传播是导致人群中众多HBV携带者形成的重要原因。文献报道HBV宫内感染率为5%～15%，新生儿出生时接种乙肝疫苗或联合使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）仍有10%~20%的婴儿免疫失败，其中宫内感染为其主要原因。近年来多数研究表明，使用HBIG进行宫内HBV阻断效果显著，但无效或统计学比较无差异者有之。我院开展了对HBV无症状携带者在孕晚期应用HBIG阻断宫内感染的临床研究，现总结报道如下。

1 资料与方法
　　1.1 研究对象  选择2002年1月至2004年12月在本院系统产检分娩的HBsAg阳性无症状携带者产妇及其分娩的新生儿为研究对象，HBsAg阳性孕妇及其新生儿共100例，随机抽取同意孕期注射HBIG者50例为观察组，孕期无注射HBIG者50例为对照组。两组分娩孕周均为孕37～41周之间，两组孕产妇的年龄、孕产次、妊娠并发症差别均无显著性（P＞0.05）。
　　1.2 研究方法  观察组孕妇于孕28周、32周、36周分别注射HBIG 200 IU（上海生物制品研究所生产），并于孕28周注射HBIG前及分娩前抽取静脉血检测乙肝五项（乙肝表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体、核心抗原，或称乙肝两对半），对照组则不注射HBIG，但于孕28周，分娩前抽取静脉血检测乙肝五项。两组孕妇分娩后即采集脐带血各50份行乙肝五项检测。脐带血的采集方法是新生儿断脐胎盘娩出后，以酒精棉球消毒脐带表面，用无菌针筒抽取脐血。乙肝五项的检测方法采用酶联免疫吸附法（ELISA），试剂盒购于上海实业科华生物技术有限公司。
　　1.3统计学方法  计量资料采用方差分析、计数资料采用卡方检验。

2 结果
　　2.1 乙肝标记物比较  两组孕妇于28周前，分娩前检测乙肝五项HBsAg始终为阳性。观察组和对照组母血HBeAg阳性者分别为24例、19例。脐血的HBsAg阳性率，观察组2例，占4%，对照组为3例，占6%，两组比较无差异性。脐血的HBsAb阳性率，观察组为3例（6%），对照组为4例（8%），比较无差异性。见表1。
　　　　

　　2.2 HBIG使用的副作用  观察组孕妇在用药期间及分娩前后随访未发现寒战、发热、皮诊等反应，无肝、肾功能损害，局部注射未见红肿、硬结。两组新生儿出生体重、身长、头围、Apgar评分等指标差异无显著性（P>0.05）。　　　　

3 讨论
　　3.1 HBV母婴传播途径和宫内感染相关因素
　　乙型肝炎病毒可垂直传播感染新生儿，其传播途径有宫内感染、产道感染、母乳感染、羊水感染、产妇唾液感染5条途径。目前认为宫内感染是最重要的传播途径之一，并且是新生儿免疫接种失败的主要原因。岳亚飞通过检测59例HBsAg（+）孕妇羊水、阴道分泌物及新生儿的血中发现HBV-DNA阳性率分别为47.5%、52.5%、48.8%［1］。林静吟等应用PCR检测脐血、母乳、母唾液HBV-DNA的阳性率分别为42.86%、37.5%、10.71%［1］。这些说明了母婴HBV传播存在着多种途径的可能性。通过研究，多数学者认为于孕中晚期应用HBIG可有效阻断HBV宫内感染，但其阻断率仍没有达到100%，仍有10%～20%的阻断失败［1］，可能与我们目前对HBV母婴传播途径及传播机制和HBIG阻断HBV宫内感染的机制仍未完全明了有关。目前研究认为HBV宫内传播机制主要有胎盘感染、胎盘渗漏、外周血单核细胞（PBME）感染、基因垂直传染等学说。而胎盘感染是HBV母婴传播最活跃的途径。HBV经胎盘感染胎儿的时间主要发生于孕晚期，因此，多于孕晚期开始使用HBIG进行宫内阻断。宫内感染的发生与下述几种因素有关，HBsAg高滴度、HBeAg（+）、HBV-DNA含量高被认为是宫内感染的重要高危因素。在有先兆流产、先兆早产、TORCH（弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒）感染等胎盘屏障破坏因素存在、产时出现胎儿窘迫、头盆不称、子宫收缩频等胎儿缺氧状态下易造成宫内感染。
　　我国观察HBsAg滴定度≤1:28婴儿阳性率45.5%，≥1:256则为70%，认为高滴定度即使在微量血液交流中足以有充足量的HBsAg传播［2］。据文献报道，宫内感染的发生与HBeAg有关，贾青青［3］对HBsAg阳性的孕妇于孕28周检测HBeAg及HBVDNA，发现HBeAg阳性孕妇中HBVDNA阳性率明显高于HBeAg阴性孕妇。另据黄雅蓉［4］报告应用PCR方法检测332例HBsAg（+）的孕妇外周血HBVDNA，检出率为61.7%，其中单阳组（HBsAg阳性）47.1%、双阳组（HBsAg和HBeAg阳性）92.5%。说明母亲HBeAg阳性是HBV在体内增值最活跃的时期且传染性极大。李小毛等［5］研究指出，定量检测母血中的HBVDNA可准确反映孕妇传染性的强弱，宫内感染随孕妇血清HBVDNA含量增加而增高，当母血HBVDNA在108COPY/ml 以上时，即使使用HBIG仍有可能高达40%的宫内感染率。我院的研究资料显示HBsAg阳性孕产妇中其HBeAg阳性率高，观察组为48%，对照组38%，说明HBsAg阳性孕妇易发生宫内感染且若HBVDNA含量高，则使用HBIG不一定有效。
　　3.2 HBIG阻断HBV宫内感染的机制及效果  研究表明产前注射HBIG可以预防宫内感染，但其效果尚在进一步研究当中，其机制也在探讨之中。HBIG是乙肝疫苗免疫健康人后采集的高效价免疫球蛋白制剂，属被动抗体，其中抗HBs抗体与HBsAg结合，激活补体系统，增强体液免疫，同时清除HBV降低母血中的病毒含量，以减少正常细胞感染及病毒复制。妊娠20周后胎盘具有主动输送抗体的功能,孕妇注射HBIG，HBsAb可通过胎盘到达胎儿体内，使其获得被动免疫，预防HBV感染。大多数学者认为HBIG对阻断HBV宫内感染有效，但也有研究者认为并无明显效果，注射HBIG的宫内感染率为1.85%低于未注射HBIG组的5.61%，但无统计学差异［6］。陈敏等［7］报告：对HBsAg（+）或HBsAg（+）、HBeAb（+）孕妇进行被动免疫可有效预防母婴传播的发生，但对母亲为乙肝大三阳者HBIG不能阻断母婴传播。我们的研究结果为：注射HBIG组宫内感染为4%、未注射组为6%，两组比较无统计学差异（P>0.05），两组脐血的抗HBs抗体阳性率相差不大，肌注HBIG组并无增加。目前认为HBIG阻断失败的原因主要有以下几点：① HBeAg感染及HBsAg高滴度、HBVDNA高浓度，由此说明HBV传染性强，母婴传播与母血清高病毒血症相关，现有的HBIG接种剂量尚未能完全中和孕妇血中的HBV抗原。HBIG对HBeAg无明显影响，可能与其存在于Dane颗粒之外，还有游离的HBeAg和IgG-HBeAg两种形式存在，HBIG无法与之结合而清除有关。② HBV基因变异。③ 宫内感染免疫耐受。④ 基因传播。⑤“肝外库”激活学说［1,8］。由于我们的研究样本量不大，孕期注射HBIG是否可以阻断HBV宫内传播有待进一步探讨。

参考文献
[1]  刘艳庚, 陈萱. 乙肝孕妇应用乙肝免疫球蛋白（HBIG）阻断母婴传播的研究[J]. 中国优生与遗传杂志，2005，13（9）：121-122.
[2]  乌云其格格, 葛冬梅, 祁晓琴. 乙型肝炎病毒母婴传播途径与阻断方法[J]. 内蒙古医学杂志，200