神经外科重症患者行气管切开术的意义（附114例报告）

马宝林  张鹏  吕新文  周晓龙  宋建荣（宝鸡市中心医院陕西  宝鸡  721008）

【摘  要】 目的  探讨神经外科重症患者行气管切开的意义，适应证及并发症。方法  报告114例神经外科重症患者行气管切开术，其中高血压脑出血88例，原发性脑干损伤11例，脑挫裂伤5例，合并其它伤10例。结果  基本治愈82例（72%），好转19例（17%），自动出院4例（3.5%），植物生存4例（3.5%），死亡5例（4%）。结论  很多神经外科危重患者应及时行气管切开术，以解除呼吸道梗阻，防止窒息，改善通气，防止加重脑缺氧，防治严重的肺部感染，促进脑功能恢复。
【关键词】 脑损伤  外科手术  气管切开术
Enmergence patients in neurosurgery and the tracheotomy (attached with 114reports ).MA Bao-lin, ZHANG Peng, LV Xing-wen, et al.Neurosurgery Department of Baoji Central Hospital, Shanxi Baoji, 721008  China
【Abslrct】 Objective  Rearch the signaficance syndrom and the complication of tracheotomy to enmergency Patients in neurosurgery. Methods  Report 114 cases of tracheotomy to enmergence patients in neurosurgery,including 88 hypertension cerebral hemorrhage,11primary brain-stem injuries,5contusion and laceration brain,10 other compound injuries. Results  All of the cases ,82 basically cured,(72%)19 improved (17), 4released from theBBhospital (3.5%), FF4finBBbotanicalbbexistenceee(3.5%),11 5 mortalities(4%). Conclusion  For many enmerg ence cases in neurosurgery, tracheotomy may resolve respiratory tract obstruction,prevent stiflet,improvce the air current,prevent the cerebral anoxin from kecoming,worse as well as sever lung infection Promote the covery of brain function.
【Key words】 Brain injury; Surgical operation; Tracheotomy
 
　　神经外科重症患者因各种原因常伴有急性呼吸功能障碍，如不能正确的诊断和治疗，很容易发展成为呼吸衰竭，有时甚至成致死因素。为改善通气功能，预防和控制肺部感染，应积极及时地行气管切开术。气管切开对于维持正常的呼吸功能，控制肺部感染及疾病的预后具有积极意义。本文对我院神经外科2002年1月～2005年1月期间收治的114例行气管切开的神经外科重症患者进行了回顾性分析，探讨了气管切开意义，适应征及并发症。

1 临床资料
　　1.1 一般情况  本组114例均为住院患者，男性91例，女性23例，年龄5～67岁。其中：高血压性脑出血88例（77%），原发性脑干损伤11例（9.6%），脑挫裂伤5例（4.4%），合并其它伤10例（8.8%）。均为神经外科重症患者,格拉斯哥昏迷计分（GCS） 3～8分。合并其它部位损伤包括：四肢骨折、胸腰椎骨折、创伤性湿肺、肋骨骨折、血气胸、颌面骨折等。昏迷程度：深昏迷52例（45.6%），中度昏迷39例（34.2%），浅昏迷23例(20.2%)。既往有慢性呼吸系疾病者26例，长期吸烟者32例。
　　1.2 手术及拔管
　　本组行颅脑手术96例（84.3%），和/或其它手术18例，（15.7%），如骨折固定等。气管切开时间为伤后3 h～7 d，颅脑手术前切开者96例，术后立即切开者18例。
　　气管切开的指征：脑干损伤、脑疝时间长，估计昏迷时间长，短时间内不会清醒者；术后较术前意识无明显改善；高龄、体质差、舌后坠明显；呼吸道分泌物多，咳嗽和吞咽反射减弱或消失；呕吐频繁，颅底骨折严重，有大量出血和脑脊液漏，造成严重的误吸；痰液黏稠，位置较深，无法吸出者；呼吸频率＞28次/min，血氧饱和度＜90%，经输氧无改善者。
　　拔管时间：除植物生存及死亡者外，均于切开后3～84 d拔管，平均18.2 d。
　　拔管的指征：呼吸有力；肺部无并发症，无上呼吸道梗阻的表现；吞咽功能已恢复；有一定咳嗽能力，能将痰液咳出。
　　1.3 辅助治疗  气管切开后立即给予吸痰畅通呼吸道、翻身、拍背体位排痰，气管内滴入生理盐水+庆大霉素+σ-糜蛋白酶溶液，以利
痰液咳出。
　　1.4 并发症  气管切开术后并发症本组包括：伤口创面渗血9例，拔管困难4例，套脱出4例，发音障碍3例，颈部疤痕不适5例。

2 结果
　　2.1 临床疗效  疗效的判定标准：治愈为病情治愈，出院时无症状和体征；好转为出院时还有症状，肺部炎症未完全吸收。基本治愈82例（72%），好转19例（17%），自动出院4例（3.5%），植物生存4例（3.5%），死亡5例（4%）。
　　2.2 并发症的处理 
　　①创面渗血：给予拆开切口皮肤缝线，拔除气管套管，清除瘀血，将带气囊的气管套管插入原气管软骨切口，气囊内注入气体后有效地防止了血液流入气管内，从而保持呼吸道通畅，防止窒息，本组9例患者经此处理后效果良好。②拔管困难：本组4例患者主要是上呼吸道梗阻未解除或拔管诱发了新的问题，如气管塌陷、分泌物增多、肉芽形成和瘢痕挛缩等，我们采用逐步更换细管法，患者无不良反应，均成功拔除。③套管脱出：本组4例患者因剧烈咳嗽致套管脱出，给紧急拔出套管，撑开气管切口，立即将原套管再度插入气管内，术后患者无不良反应。④发音障碍：主要原因是由于患者长时间不能正确发音导致，给予指导患者正常的发音训练后，均得到满意效果。⑤颈部瘢痕不适：给予局部理疗，同时口服阿司匹林及丹参片等药物软化瘢痕，患者症状明显缓解。
　　本组肺部感染发生在切开后33例，发生时间为3～26 d。全部病例均行痰培养加药敏，菌种多为绿脓杆菌、卡它球菌、变形杆菌、霉菌、金黄色葡萄球菌等。

3 讨论
　　3.1 神经外科重症患者的呼吸障碍  神经外科重症患者出现呼吸障碍的原因很多既有中枢性因素如神经原性肺水肿，也有周围性因素如误吸后的气道阻塞。Rose[1]等分析116例脑外伤后能说话病人的死亡原因时认为，首位并发症即为低氧血症。而呼吸障碍导致的低氧血症又可引起继发性脑损伤。神经外科重症患者因病情危重出现呼吸功能障碍，保持呼吸道通畅是治疗此类患者的关键措施之一。但许多临床医生对气管切开术往往较为保守，犹豫不决，仅靠经口或鼻腔吸除等方法清除痰液潴留，效果不明确。使患者颅内压逐渐增高，呼吸中枢受到抑制，造成的脑组织缺氧和碳酸增多，继发脑血管扩张和脑水肿形成，导致颅内压进一步增高，高颅压又使脑血流量减少，加剧呼吸抑制和脑缺氧，形成恶性循环。气管切开术通常被认为是一个保持呼吸道通畅或为解除呼吸道梗阻的最有效的急救手术。气管切开术能及时有效的清除呼吸道内的分泌物，减少呼吸道阻力，减少呼吸道无效腔，使吸氧更直接有效，避免了脑缺氧的恶性循环[2]。同时亦减轻了医护人员的心理负担及繁重的劳动，使其有更多的时间和精力投入到原发病及其他并发症的治疗中。
　　3.2 气管切开术适应证  一般主张神经外科危重患者一旦出现呼吸障碍即应尽早切开。有些情况则更不应等到出现呼吸功能障碍时才切开。因此我们认为其适应证应是：①脑损伤严重，昏迷程度深，预计短时间内不能清醒者；②因呼吸道梗阻导致肺内感染、意识进行性恶化，痰液较多，且无力咳出者；③因呕吐、颅底骨折所致漏脑脊液或血液、胃内容物等易致或已经导致误吸者[3]；④各种原因导致的较重且短时间内不易解除的吸气性呼吸骤停者；⑤合并其它损伤导致呼吸困难者，如颌面外伤、呼吸道烧伤、高颈髓损伤、胸部外伤及神经原性肺水肿等；⑥患者轻中度昏迷，但咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能及时咳出及/或咽下，导致低氧血症或有窒息危险者。值得注意的是，在考虑是否切开时应注意患者年龄及既往史。对年龄大、有长期吸烟史和慢性呼吸系统疾病者应早切开；个别难以决断的病例，气管切开时指征要求宁宽勿严，以免发生缺氧或窒息，造成死亡或难以弥补的缺氧性脑损害。对年龄小者因其代偿能力及抵抗力较强，可适当延迟切开。
　　3.3 气管切开后并发症  我们认为其并发症可分为直接并发症和间接并发症。前者是指与切开术有直接关系的并发症，如皮下气肿、纵隔气肿、血气胸、伤口出血、套管脱出、如皮下气肿、纵膈气肿形成瘢痕引起吞咽不适等。其处理方法国内多有报道，本文不复赘述。本组遇到一例颈动脉瘤覆盖于气管前外侧的患者，被迫放弃手术。向氏[4]报道1例因出现气管-无名动脉瘘而导致大出血死亡，应引起注意。本组未出现。间接并发症是指与切开术有间接关系者，如拔管困难、继发性肺内感染等。拔管困难多与脑损伤严重、意识及咳嗽、吞咽等反射未完全恢复，肺内感染未彻底控制等有关。国外有学者认为[5]，气管切开时因套管固定于颈部而降低了咽部高度，特别对于下鼻饲管的患者，由于鼻饲管的充填作用引起食物和分泌物滞留，影响了吞咽反射，尤其是咽段吞咽。因此要具体对待拔胃管和气管套管之间的关系。当患者吞咽有所恢复后，即使进食时轻微咳嗽，应先拔除胃管，以促进吞咽恢复。至于继发性肺内感染，原因较多。本组5例霉菌性肺炎的原因可能为：①广谱抗生素应用时间过长导致菌群失调；②室内探视及陪护人员较多引起交叉感染；③长期卧床抵抗力低下；④定时翻身、体位排痰等基础护理措施不到位。故预防亦应从以上诸方面考虑。
　　综上所述，我们认为气管切开术在神经外科重危患者的治疗上应得以重视和积极应用。

参考文献
[1]  Rose J, Valtonen S, Jennett B. Avoidable factors con-t