新生儿缺氧缺血性脑病148例临床分析

邵传达 李希光 吴洪立 (阳谷县人民医院  山东 阳谷 252300)

【摘要】 目的  探讨新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的临床特点。 方法  回顾分析2000年1月至2005年5月收治的148例HIE的临床资料、临床分度、HIE与产伤、窒息、Apgar评分的关系。 结果  148例HIE轻度74例(50%)主要表现兴奋，中度59例(39.9%)主要表现为抑制，重度15例(10.1%)表现为昏迷。71.6%HIE于生后6小时出现神经系统症状。结论  HIE主要与产伤、窒息有关，及早控制抽搐、降低颅内压是治疗该病的关键。
【关键词】 缺氧缺血性脑病  产伤  窒息 
 
　　新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是新生儿窒息后的严重并发症，若治疗不及时，容易出现后遗症，现将我院2000年1月至2005年5月收治的HIE 148例分析如下：

1 临床资料
　　1.1 一般资料  148例HIE中，男性94例，女性54例，入院时日龄＜2 h36例(24.3%)，2～4 h30例 (20.3%)，～6 h40例 (27.0%)，～12 h21例(14.2%)，～24 h14例(9.5%)，～48 h7例(4.7%)。出生体重＜2500 g24例(16.2%)。早产儿20例(13.5%)。Apgar评分(生后1分钟)：＜3分30例(20.3%)，＜5分38例(25.7%)，＜7分59例(39.9%)，＜9分21例(14.2%)。围产期时情况：头位49例(33.1%)，臀位99例(66.9%)，胎儿宫内窘迫135例(91.2%)，胎粪污染羊水58例(39.2%)，脐带绕颈48例(32.4%)。
　　1.2 HIE的诊断标准[1]。
　　1.3 HIE的分度标准  依据1989年济南新生儿会议所制定的方案[2]。148例HIE中，轻度74例(50%)，中度59例(39.9%)，重度15例(10.1%)。
　　1.4 临床表现  148例HIE的临床表现为：兴奋激惹50例(33.8%)，嗜睡22例(14.9%)，阵发性紫绀48例(32.4%)，肌张力减低12例(8.1%)，肌张力增高56例(37.8%)，皮肤苍白28例(18.9%)，前囟饱满74例(50%)，双目凝视34例(23%)，抽搐15例(10.1%)，尖叫56例(37.8%)。临床表现表明大多数HIE患儿早期有呼吸循环功能不良的表现，74例患儿前囟饱满，提示HIE患儿颅内压增高出现早且普遍，双目凝视和尖叫共占60.8%，结合兴奋激惹约95%，提示HIE患儿早期表现以兴奋为主，以后逐渐转为抑制，24小时内出现抽搐者仅占10%。
　　1.5 CT检查  双侧大脑半球呈弥漫性低密度影，脑室变窄，甚至消失。
　　1.6 并发症  148例HIE患儿中，合并蛛网膜下腔出血15例(10.1%)，合并新生儿肺炎20例(13.5%)，合并上消化道出血5例(3.4%)，合并新生儿硬肿症10例(6.8%)。

2 治疗与转归
　　2.1 控制抽搐  苯巴比妥负荷量15～20 mg/kg稀释后，以每分钟0.5 mg/kg的速度静脉滴注，并于12～24小时后开始使用维持量3～5 mg/kg/d。
　　2.2 降低颅内高压  ①抬高头部。②应用脱水剂 20%甘露醇0.25-0.5 g/kg/次，每4-6小时1次。速尿：1 mg/kg/次，静脉注射，6～8 h后可重复应用。白蛋白1 g/kg/日，静滴。③应用肾上腺皮质激素 开始剂量地塞米松0.5-1.0 mg/kg，12小时1次，静滴1～2日后改为每次0.1-0.5 mg/kg，根据病情可用3～7天。④应用脑保护剂 可用三磷酸腺苷、胞二磷胆碱、脑活素、纳洛酮、维生素E、维生素C等。
　　2.3 应用止血剂Vitk 110 mg/次，每日1次，应用3天。
　　2.4 护理和维持内环境稳定  精心护理，保持患儿安静，严密监护体温、心跳、呼吸和血压等生命体征，使体温维持在36～37℃。保持呼吸道通畅，纠正低氧血症，可通过鼻导管或面罩供氧，严重缺氧或呼吸衰竭者需机械通气，保持水、电解质和酸碱平衡及正常血糖水平，定期做血气分析，以指导治疗，适当限制液体入量，控制输液速度，宜使患儿处于轻度脱水状态。及时处理并发症，如合并上消化道出血者，给予雷尼替丁1～1.5mg/ kg/次，加5%萄萄糖溶液30ml静滴，每日1～2次。合并新生儿肺炎者给予头孢噻肟钠80～100 mg/kg/日，分2次静滴。148例HIE患儿中，治愈136例(91.9%)，好转9例(6.1%)，未愈3例(2.0%)。

3 讨论
　　HIE的临床诊断主要根据产科病史和新生儿期神经症状，产科病史中最重要的是有明显的宫内窘迫史和出生时重度窒息。本组病例91.2%有宫内窘迫史，而出生时有重度窒息者仅占20.3%，另有14.2%病例并无窒息，但生后有神经症状出现，此种情况出现的颅脑损伤考虑主要由产伤引起。对有围产期颅脑损伤的患儿必须询问有无引起产伤性颅内出血的因素，如产钳或胎头吸引助产，臂位牵引等，以除外产伤性颅内出血，需头颅CT检查确诊。
　　HIE的神经症状生后不久即可出现，本组患儿71.6%因神经症状明显于生后6小时收住儿科，这对改善预后十分重要。控制抽搐，降低颅内高压是治疗本病的关键，应用小剂量甘露醇其疗效与较大剂量无明显差异，而且可减少反跳[3]。治疗越早，效果越好，因脑损伤的发生与窒息和缺氧缺血时间的长短有关。脑损伤的病理生理改变在生后继续进展，只有及时处理好窒息和缺氧缺血性脑病，才可以减轻脑组织损害。因此，我们预测HIE预后时不应仅凭Apgar评分和HIE分度来判断，应结合窒息和缺氧缺血持续时间长短、有无脑性惊厥和持续肌张力异常等表现予以综合分析[4]。
　　轻度HIE患儿临床表现以兴奋激惹为主，中度表现为抑制，重度则为昏迷，本组90%患儿早期表现以兴奋激惹为主，但轻度患儿只占50%，表明有一部分中度、重度HIE患儿逐渐由兴奋转为抑制。我们体会的确有部分病例生后症状逐渐加重，所以临床上判断病情轻重程度，不应在刚入院时而必须在生后48小时或72小时后判定，否则容易判断失误，对病情估计不足，贻误治疗。

参考文献
[1]  金汉珍，董德珉，官希吉,主编.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，1997:624.
[2]  韩玉昆，虞人杰，定方.新生儿缺氧缺血性脑病临床诊断依据和分度[J].中华儿科杂志，1990,28(1)：31.
[3]  姚裕家.新生儿颅内高压症的治疗[J]，中国实用儿科杂志,2002，17(11)：648－649.
[4]  瘳志，傅师亭.Apgar评分与新生儿窒息后脑损伤的关系[J].临床儿科杂志，1998，16(2)：80.