精准定位 理性发展
——县级医院发展思辨

文 方彤

编者按：县市级医院是中国卫生产业发展的基础，是农村医疗卫生服务的核心，是城乡医疗服务体系的枢纽。在经年累月的基层医疗服务中，县市级医院为医疗卫生事业和人民的健康作出了卓越贡献。

同时，由于底子薄、技术力量弱，管理资讯相对滞后，县市级医院发展的步履相当沉重。

有鉴于此，本刊在中国医师协会的支持和指导下，将在今年5月举办中国县市医院院长论坛（2006管理与创新年会），以政策法规、管理创新、职业化发展等议题，展开对中国县市级医院发展过程中的深层次、结构性问题的探讨，为中国县市级医院院长构建医院经营管理经验与思想分享的平台，推动中国县市级医院管理职业化与科学化进程。

为配合这次盛会，本刊将从2006年第一期开始，开设“县市医院论坛”，广邀深谙县市级医院经营管理之道的专业人士各抒己见，以飨同道。

本期邀请了卫生部农村卫生司副司长张朝阳、中华医院管理学会县（市）医院管理分会主任委员韩子刚、北京安贞医院副院长、中国市县医院《生存与发展战略》课题负责人周生来以及山东省金乡县人民医院院长靳清汉、安徽省霍山县中医院院长刘和平、广西兴安县人民医院院长黄小平、四川省荥经县人民医院院长蒋德先等人，共同探讨县医院的功能定位、政府应该发挥的作用、需要破解的难题？县医院在缓解群众看病难、看病贵难题中应扮演的角色等问题。

在前两届优秀院长中县医院院长的档案和业绩介绍中，对院长业绩几乎无一例外地使用了这样的描述：某某院长上任几年，医院如何科技兴院，开展了多少新技术新项目，经济指标如何逐年攀升。

实际上，这也是政府和社会对院长政绩的通常衡量标准。业务经济指标上去了，这个院长就很能干，否则这个院长就是无能，这个医院的发展就一定出了什么问题。有了这个衡量标准，又面对投入不足，自然是什么赚钱上什么。于是，一个小小县城上几台CT、核磁共振，实在再正常不过。

可以说，随着改革开放的深入、城乡社会经济结构发生的巨大变化，很多县医院在所扮演的角色、所服务的方向、所追求的目标上，在有的地方一定程度上出现了扭曲和偏差。

县医院目前出现的问题，固然是因为明显畸形发展的惯性推动，但却不能把所有问题都一股脑推给体制和机制，都一股脑推给政府投入不到位。因此，在政府尝试宏观调控和统筹农村医疗卫生事业发展、为县医院功能回归或重新定位找到一个科学可行的方案时，全国3000多所县级医院，都应该考虑在“学会跑”之前，先学会 “走好路”。

县医院应如何定位？
周生来：把农村病人留在县医院

在北京一些著名的大医院和各省会中心城市的大医院里，经常见到一些来自农村的病人和家属，他们把仅有的钱交了住院押金，住不起旅馆就住在医院走廊里，买不起菜就只吃从家里带来的干粮，那情景让人感到十分痛心。

由于大医院人满为患，挂号非常困难，他们只能从票贩子手里去买高价票，大大增加了农民负担。其实，这些农民患者的疾病大多数在县医院是有能力解决的，不需要到大城市来。所以应该想办法从舆论上引导农民回到县医院，从政策上把农民“拉”回县医院。加大对县医院的宣传，特别是实用技术和常见病、多发病治疗方面的宣传，让农民认识到县医院能够看得好病，看得起病。

根据目前实际，县医院服务应定位在解决基层老百姓基本医疗上，就是救命，用最基本的手段达到救死扶伤的要求，在质优价廉上下功夫。

县医院不仅要承担起对广大农民救死扶伤和常见病、多发病治疗的任务，还应承担起广大农民预防疾病和健康教育宣传的职责。导致农民致残、致死并且花费巨额费用的疾病多数是慢性非传染性疾病，主要是由于缺乏必要的健康知识、不良的生活方式所导致的。仅从北京地区流行病的调研结果看，以所谓的“富贵病”糖尿病为例，郊区、县农民的发病率大大高于城市居民，究其原因主要是农民缺乏健康知识。县医院应发挥在农村预防保健中的作用，减少和降低农民慢性非传染性疾病的发生，从根本上减轻农民和政府的医疗负担。

黄小平：资源配置上发挥龙头作用

在县域医疗资源配置上，一个县应有一所大的公立医院，下属的乡镇卫生院功能应该互补。乡镇卫生院重在防疫和妇幼保健、治疗常见病。病情重的就转到县医院。县医院开展难度大些的手术，乡镇卫生院开展常见的小手术。在医疗资源配备时，要充分考虑到这一点，县医院应发挥龙头作用。

县医院应该做的事还有，应在急救方面加强救治危重症。我们医院就很注重加强应对急危重症的技术力量，如心跳骤停的抢救、心肌梗死的溶栓治疗等，因为这类病要求治疗越早越好。比如脑出血，我们离桂林市60公里，根本来不及向市里医院转。但如果是“搭桥”，我们就不开展，因为可以转到上级医院去。不是很紧急的疑难病也应该让大医院去做。比如先心病手术、心脏介入、肿瘤放疗等。我们没有必要把人力物力放在这方面，这样也可以让市级医院发挥应有的作用。

县医院面临什么困难？
刘和平：财政投入严重不足

县医院的服务对象绝大部分是农村病人，门诊和住院农民占70％。这么多年了，政府保证投入的职能都没有履行到位，对县医院基本上没有投入。在职和退休人员工资、房屋建设和医疗器械的维护都是医院自己解决。

像我们医院，财政给的最多一年是5万元钱，连退休人员工资都不够。因为县医院病人数量不多，处于吃不饱的状态，我们的床位使用率只有50％。设备很贵无法更新，CT检查应是常规的，我们用的是人家大医院淘汰下来的二手货，一般病种还可以，特殊病人就达不到明确诊断的要求。

最头疼的还有人才问题。我们现在在职人员107人，本科以上只占30％。因为医院科室多，平均不到一个科一个尖子。我们每年有培训计划，医院缺什么样的人才就选派出去培训，最多的一年出去10人，到省城、北京和上海都有。一般一个人在外培训一年，医院投入3万元。费用不能承受也得承受，不然人员水平上不来，哪方面都要钱，除了想办法挣钱，还能有什么法子？

韩子刚：发展极不平衡

近10年来，全国县医院与过去相比，应该说发展很快。技术力量比过去要强，设备比过去先进了，房屋建设改善了，收入增加了，职工待遇都有提高。而且在农村防病治病方面发挥了作用，这是不能否认的。

但是放在整个卫生系统看，县医院发展落后于城市医院，两者发展速度差距太大。比如，人才流向了城市，县级医院能留下人才的是少数；县级医院从设备上虽然改善了，但与大城市差距太大。

同是县医院，发展也相当不平衡。总体有三种，一种是好的，不足三分之一，主要分布在沿海地区，可以与城市医院比肩。三分之一是属于一般的，大部分在中部地区，能够维持，略有发展和盈余。还有三分之一，在西北和中部的不发达地区，人员匮乏、设备陈旧落后、房屋破旧、入不敷出。还有少数县级医院濒临倒闭，已经发挥不了县级医院的功能。

比如我去的一些县医院，病房里连被褥都没有，老乡住院得自己带被子。最好的设备是早已被淘汰的A超，有X线机和显微镜，可质量不行。职工只能发60％的工资。

要留住人才、要发展，就会不顾一切地追赶城市医院和发达地区县医院，把主要的发展方向、功能定位都丢到了脑后。

发展中出现了哪些问题？
韩子刚：大多数走上市场化道路

作为公立医院，大多数县医院实际上已经走上了自谋发展的市场化道路。这是因为政府多年投入不足或投入不到位。县医院只能想方设法寻找挣钱的道路，以保证生存与发展。一些县医院对常见病、多发病没有足够的重视，就盲目发展新技术，想方设法寻找赚钱的项目。这非常不切合实际。因为县医院面对的绝大部分是常见病和多发病，疑难病毕竟是少数，县医院还是应该把这一大部分问题解决好。

我在秦皇岛市人民医院出专家门诊时就有一种强烈的感觉：有些病应该是县医院完全可以解决的。但由于县医院没解决好，农民只好到大城市来，这无形中增加了医疗成本和农民的负担。

周生来：诱导需求谋发展

中国社会，老百姓对医疗卫生需求呈现出多元化。要增加满意度，必须构建一个满足不同人群的服务体系，才能缓解看病贵、看病难问题。医疗与其他需求不同，无论经济水平如何都有需求。县医院也有多层次，大部分农民还是比较贫困的，但也有一小部分先富起来的农民。县医院为什么发展高精尖？因为有需求。还有很重要的就是诱导需求。但实际上增加了农民负担，农民看病贵也就这么产生了。
黄小平：资源配置上“抬不起龙头”

现在状况是县级医疗机构各自为政，县医院很难在医疗资源县域配置上发挥龙头作用。比如我们县38万人，有4所公立医院，竞争激烈。你建病房我也建，你建门诊我也建，一个县就有4台CT，造成重复投资，浪费资源。

应否都追“高精尖”？
韩子刚：钱该花在基础建设上

县医院必须达到一定床位数和一定技术力量，才允许进一些高、精、尖设备。现在钱应该花在基础建设上，因为好多县医院的基础建设还达不到标准，需要改善。现在是基础条件不具备就上高、精、尖，这是资源浪费。

因此，盲目发展的市场化趋势一定要遏制，但任何事情不要一刀切。县医院要按群众的需求正常发展。如果人家有能力有需求，就不应该压制，让人家发展。县医院充分发挥应有的功能后，根据当地需求，发展一些先进的高端的方法应该允许。

靳清汉：“高、精、尖”不应是重点

县医院应该发展适宜的先进技术。何谓适宜技术？我认为，只要是当地群众有需求就可以发展，即能够解决老百姓发病率较高、并存在大量服务对象，且原来只能到上级医疗机构去诊疗、需花费高昂费用才能解决的较为复杂病情的先进技术。

我院从1999年开始，先后引进了一些新技术。在同等技术的情况下，价格仅为省、市级医院的一半。像介入治疗、微创技术等这些难度