[圆桌论坛]中美医院财务管理的差距

医院财务管理是一种综合性的管理，涉及到医院的外部环境和医院内部的各种管理，需要借鉴国内外各种先进的管理理论和经验。为此，由本刊与北京卫生经济学会联合主办，北京望海康信科技有限公司和北京华美康医院管理咨询有限公司协办的中美医院财务管理高峰论坛，就美国医院先进的财务管理经验与模式进行了深入而热烈的探讨

论坛主讲嘉宾：
Richard Clarke  美国医院财务管理协会主席
Steven Berger  美国Healthcare lnsights公司总裁
David Wood   华美康医院管理咨询有限公司总裁
特约主持人：张伟 北京望海康信科技有限公司总裁

美国医疗现状
《中国医院院长》：请美方专家简单介绍一下美国医疗系统的财务状况？

Richard Clarke：美国医疗系统是一个复杂庞大的产业，由国家公共卫生部门、疾病控制中心、联邦医疗卫生计划、乡村医疗卫生、居家安养医疗机构、长期照护机构、医院、诊所等多个系统组成。从1998到2002年，美国医疗费用总支出占国民生产总值的比例呈增长趋势，但是医院得到的医疗投入越来越少，占国家总支出的比例不断降低。

目前，美国政府的投入占全部医疗支出的三分之一，其中联邦政府提供的医疗保险占全部医疗支出的17%，地方医疗补助和州儿童健康保险计划占全部医疗支出的15%。而非政府投入占全部医疗支出的三分之二，其中私营医疗保险占全部医疗支出的34%，个人自费占全部医疗支出的15%，而作为补充的其他公立保险和私营保险各占全部医疗支出的12%和6%。

David Wood：美国医院的补偿系统主要有两种，一种是有组织的医疗保险，这类医疗保险多数是雇主提供的。另一种是政府提供的医疗保险，其中美国联邦政府和美国州政府都对医院提供医疗补偿。美国政府对医院的补偿只针对那些65岁以上的老人们，州政府提供的医疗补偿针对的是没有收入和收入很低的人群。而个人自费只占美国医院总收入的3%到4%，只有很少的一个部分。

Steven Barger：美国有5800多家医院，有1/3左右都是亏本的，这些亏本的医院有的很快倒闭了，有的会被收买，只有很少一部分还在坚持运营。美国医院的收费，50%的收费来自于住院收费，50%来自于门诊收费。而50%的住院收费中的80%的来自于住院的服务、管理这类的费用。

美国联邦政府对医院的补偿方式是基于DRG的付费方法，即标准临床项目的诊疗分组付费方法。州政府和有组织的医疗保险对医院的补偿，可以采用DRG付费方法，也可以采用基于成本的付费方法，还可以采用通过商业谈判达成的其他付费方法。总体来看，政府DRG补偿只能相当于医院该诊疗项目成本的90%，而商业保险提供的补偿则一般会大于医院该诊疗项目成本20%。

由于美国医院的补偿方式是后付费方式，这使得美国医院的应收账款非常庞大，而且处理这些应收账款需要二到三个月才可能完成。所以，美国医院非常重视应收账款的管理，但是美国医院也有4%左右的坏账。

《中国医院院长》：美国医院经营管理的机制与现状是什么样的？

Steven Barger：美国医院大多数都是投资商投资的医院，政府不会保证这些医院的生存。这些医院要生存下去，就必须像企业一样去挣钱，所以美国医院非常注重经营管理。他们在提供医疗服务的时候，会进行成本核算。他们进行成本核算不仅要进行科室的核算，还要对提供的医疗服务进行测算，也就是说是否向病人提供了合适的服务，这种服务可以得到多少回报。所以，美国医院一般都有合理的成本结构，即医院的总体运作成本低于医院所获得的各类补偿，这样也使得美国医院是一个合算的、可持续的运作。

Richard Clarke：美国医院将类似的服务和管理项目进行分类组建成本中心，当然某些运营部门也就是一个成本中心，如后勤、行政、财务部门，而每个成本中心都有独立的成本数据收集和预算，他们的负责人都有一定的财务审批权限。

一般来说，美国平均每个医院有60个到80个成本中心，每一个成本中心都有自己的预算，可以提供自己的成本结构和内容。成本中心的预算管理过程，在美国医院的经营管理机制中，是非常重要的一环。虽然中国医院也有成本中心，但这些成本中心只进行财务算账，成本管理的功能非常的薄弱。怎么管理成本中心，怎么识别成本中心，怎么定义成本中心的管理模式，以及成本中心的管理方法，是美国医院和中国医院在财务管理上最大的区别。

David Wood ：中国60%的医院的收入是个人自费的，所以中国越来越多向个人减少付费的方向转移。而美国只有3%到4%的个人是自费的，所以美国越来越多的向个人付费转移，只有个人负担越来越多的医疗费用，个人才能够特别注意考虑什么样的医疗对他们最合适，才会选择的真正适合他们需求的医疗机构和服务人员，美国医院的经营管理正在满足这样的一个变化趋势。

中美医院财务管理的不同

《中国医院院长》：美国医院是怎么样进行财务预算的？

Richard Clarke：美国医院的医疗定价大部分是由自己控制，但是有1/3的成本由政府补偿。所以，美国所有的医院都要进行成本预算，没有做好成本预算的医院，都存在生存危机。

美国医院进行财务预算的时候，首先要确定成本中心，建立分类清晰的会计科目表、快速准确的会计系统和综合信息管理系统，并且设立预算负责人和预算管理委员会，有明确的预算手册和预算日程表。美国医院这些都比较规范，进行财务预算没有太大问题。

美国医院进行财务预算还会对员工的工作量进行预测，将预测的员工工作量转变为收入，并确定每个项目的增值比例，然后用增值比例与项目的乘积之和计算出总收入。通过对应收数额的预测可以计算出净收入。接着将项目变为支出，如果计算结果发现支出超过预测的净收入，可以对人员配备、技术组合、生活费用增长政策、奖励先进政策、奖金政策等几个方面进行重新评估，并做必要的削减，调整收入与支出。

Steven Barger：美国医院在做财务预算的时候特别注意成本的预算，只有准确的成本预算才能让医院的医疗项目定价的预算更为准确。医疗项目定价预算没有问题，医院才能够避免生存危机。另外，美国的医院是先治疗后收费，如果现金流量管理不好，很可能使医院财务形成危机。所以，美国医院也会根据现金流量来进行预算。

David Wood：美国医院很重视对预算的执行。要让预算更好的执行，就必须有评价机制来评价预算的执行情况。第一步，要先定量，比如一所医院有多少门诊，总体收入是多少，医院总体规模多大。不同的量，就会有不同的预算支出，也就必须建立不同的评价体制。第二，医院的人力资源占成本的比例。第三，衡量和评价一个预算的时候，还要看员工的生产力提高状况。

《中国医院院长》：美国医院是怎样进行成本核算的？

David Wood：成本核算本身就是一种管理。要进行成本核算，就必须清楚成本是怎么分布的。只有清楚了这个问题，才可能对成本进行管理。所以美国医院要进行成本核算，首先要识别成本，然后确定成本核算的负责人，由核算负责人负责成本的结算和管理。

美国医院的成本核算也取决于医院自身的成本结构，而美国医院一般会根据自身的成本机构成立多个成本中心。美国医院的成本中心的管理人员相当于小公司的总裁，他们有权力做收入和支出的决策。而美国医院的院长，就是让这些管理人员能够对医院的成本进行灵活的管理。对于美国医院的院长来讲最大的挑战，就是培养一批优秀的中层管理人员，让他们负责成本中心的管理工作。美国的好医院一般都会有一批好的成本中心管理人员。  

Steven Barger：成本核算有两个关键系统，一个成本核算系统，一个是收费系统。美国医院的这两个系统都很完善，而且收费系统，计费系统要和成本核算系统密切的配套，相辅相成。所以美国医院会根据成本结构进行医疗收费。

美国医院进行成本核算的时候不仅注重每一个医疗过程，而且要定义到科室，并非常清楚地将直接成本和间接成本分析清楚。美国医院对成本进行管理的时候，把所有的花费特别是人工、耗材非常清楚地和具体的成本中心挂钩。另外，医院行政支出或者公用支出要分摊到成本中心里面。然后把成本和收入进行明晰的比较，这样医院管理者就可以清楚地知道收入多少，花费多少，知道用多大的成本，换取了多大的收入。美国医院里的每一个成本中心的负责人，都必须明确地知道自己的成本中心所产生的成本和收入，并且如何管理这些成本和收入。

美国医院财务管理架构

《中国医院院长》：美国医院财务运作中的组织架构是什么样的？
Richard Clarke： 美国医院的组织架构是由首席执行官、医务人员、副院长、中层管理人员组成。而中层管理人员往往就是各个成本中心的经理，他们负责管理诸如病案室、住院部、外科监护病房等部门。向副院长直接汇报、制定预算、保证预算执行，有权核准预算中所包含的开支，以及聘用和解聘下级员工。

而CFO（首席财务官）则是美国医院财务运作中组织架构的核心。CFO是向首席执行官直接汇报的最高财务长官，负责管理核心的和其他相关的财务职能，负责监控财务数据、财务报告的管理，进行内部控制管理，以确保财务信息的正确性和一致性。CFO对财务委员会负责，向委员会和董事会提交财务报告，与投资委员会、审计委员会及其他受财务影响的委员会协同工作，与外部审计人员和负责内部审计的副总裁一起审核年报和外部报表。

作为一个CFO，他的基本学历要求是财务专业本科毕业，而在研究生这个层面，最好是商业管理，或者是医疗服务，对于CFO来讲，研究生这个级别的教育更适合他的工作要求。一个好的CFO，就会组建一个好的财务体系，召集和组织好的会计人员、会计部门的经理、预算部门的经理、收取费用部门的经理和保险公司打交道的经理组成其核心财务管理人员。

美国医院的副总裁与CFO紧密合作，直接向首席执行官和董事会汇报。负责测试内部