药品招标限价不应劣逐良

6月9日，广东省纠风办召开《广东省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购实施方案（试行）》通报会。按照规定，明年1月1日实施的挂网采购将采取三种定价方式，一是限价：对限价竞价目录中的品种，制定限价后，所有产品报价均要求低于或等于限价。二是竞价：对限价竞价目录品种进行竞价分类后，同一竞价组内有3个或以上厂家的，根据厂家数目不同，确定不同竞价入围比例。报价结束后，将报价由高到低排列，按比例选择一定数量价格低的品种入围。三是价格谈判：在限价报价后，对纳入价格谈判的品种，组织专家进行价格谈判，公开整个谈判过程，邀请人大代表、政协委员、媒体记者、特邀监督员、社会群众现场参与监督。
　　
这个试行的方案一出台，就引发了不同看法。据报道，广州香雪制药公司副总经理莫子瑜提出了两点意见，一、新方案以价格作为竞价的中心，对产品的质量档次缺乏考虑，这对质量体系建设档次较高的企业来说不公平。如果只是按照价格采购药品，那么只有便宜价格的药品才能进入医疗系统，品牌药品就会消失。二、对药品成本考虑不周，现在考虑药品的价格只是从原料、包装成本考虑可降价空间，却忽视了药品研发的投入（例如用指纹图谱分析多种药材）和市场投入（例如说包装设计）。
　　
中国人民大学医药物流研究中心研究员李宪法认为，用以省为单位的挂网限价取代以市地为单位的招标限价是一个进步，有利于规范交易行为，降低药品虚高价格，减轻企业负担。医疗机构药品采购供应制度创新专业性强，过程复杂，涉及市场主体之间的利益博弈，不可能一蹴而就。广东的探索很有价值，但正在征求意见的方案存在模式缺陷。一是改变了集中采购的政策方向。方案所描述的是以政府二次限价为基础的网上分散采购模式，而不是国务院纠风办等6部门要求推行的网上集中招标采购。二是价格协商的主体不明确。方案描述的限价竞价是一种价格协商行为，市场主体之间的价格协商由政府主导，成为一种强制性的行政行为，有关部门需要提供相关法律依据。三是竞价品种的入围规则不合理。对竞价品种按比例淘汰的做法值得商榷。如果价格高低是入围的唯一标准，就应当设定标底价格，让合格的品种全部入围。方案描述的是一种强制性市场准入规则，即通过对最终报价的相对比较，按规定比例淘汰价格偏高的竞价品种，这种仅以价格论成败的做法对追求优质优价的企业确实谈不上公平。

“良币”有可能退出市场
　　
经济学上有一个格雷欣法则：如果市场上有两种货币——良币和劣币，只要二者的流通作用等同，因为劣币成本低，人们在使用中往往会选择劣币，储存良币，久而久之良币就会退出市场。在我国现今的药品市场上，这条经济学的原理似乎也得到了验证：药品的良与“劣”的博弈一直在进行。这里的“劣药”并非我国《药品管理法》中定义的“劣药”，是指符合药品标准和《药典》要求的非品牌药。
　　
良药与“劣药”的差别有多大，似乎是业内的争论焦点。格雷欣法则只适用于由法律强制规定几种不同的货币之间维持一个固定的兑换率之时。如果法律强制要求两种货币在偿付债务时可以完全互相替换，并强迫债权人接受黄金含量较低的铸币而无法得到黄金含量较高的铸币，债务人当然乐意用前者偿付，而把后者留给自己。但如果兑换率是可变的，则质量低劣的货币就只能得到较低评估，人们会立刻将它脱手。在当前的药品市场上，也有“良币”和“劣币”之分，各个药品执行的标准也有高低之别。无论制药成本是多少，只要是合格的药，价格都一样。那么，哪个企业还会增加投入去提高药品的质量呢？只有当质量不同的药品能够得到不同的评价，企业才有创新和提高质量的动力。
　　
北京协和医院药剂科主任李大魁曾表示，药品质量存在差异是中国药品生产最大的问题。他认为，我国《药典》中规定的是药品质量的及格线，以我国生产的抗生素粉针为例，如果按国际标准衡量都不合格。而品牌药的企业内控标准会高于这个线，应该将市场上的药品价格用加权的办法重新评审，即在定价时考虑到质量因素。对价格过低的药品质量要进行调查。

国家标准是唯一标准
　　
上海医药集团抗生素事业部抗病毒品牌药分公司总经理陈奇则认为，药品作为一种特殊商品，其最重要的特性是有效性，企业的责任在于证明药品是有效的。如果按照国家标准生产出来的药无法保证有效性，那么该提高的就是国家标准，也就是生产的准入门槛。他举例说，比如一种药，国家标准规定要通过10项检测，企业如果非要大量投资去做第11项指标，做完了还要拿着这个指标要求单独定价就是不合理的。据陈奇介绍，在美国，FDA只规定了一个标准，也就是生产准入的及格线。政府和商业保险公司只会支付达到及格线的药品费用，其他的只能由患者自己承担。在我国，医保要支付原研药、品牌药的费用。

消费者愿意选择品牌药
　　
在我国同种药品质量差异较大的情况下，消费者会如何选择呢？记者在医院和药店采访时，问了如下3个问题：你看病买药的时候会选择品牌药吗？如果品牌药和非品牌药价格相差很多呢？如果医院或药店没有你知道的品牌药，你会选择使用其他药吗？
　　
出乎记者意料的是，得到的答案基本相同。患者和消费者都会选择购买品牌药，即便价格相差很多。但是如果在医院中就诊，并急需这种药的话，患者就不会在乎品牌了。
　　
由此可见品牌在消费者心中的分量。药品的管理是一个复杂的课题，盲目求新求贵不行。如果有一天，企业丧失了创新和打造品牌的动力，患者无论是在药店还是在医院都买不到品牌药了，那也将是整个药品市场的悲哀。
　　
李宪法认为，不要夸大政府主导的限价竞价活动对品牌药市场前景的影响。质量优先、价格合理是药品采购必须遵循的基本原则。无论医疗机构的药品采购主体是谁，以什么方式、按什么规则进行，都不会限制那些临床必需、不可替代的品牌药的入围机会。广东的患者不必担心，品牌药也不会由于政府限价竞价而出局，应当关注的是品牌药的价格能否通过限价竞价而更加合理。多数品牌药属于垄断性经营产品，价格坚冰难以撼动。政府定价也好，招标采购也好，都未能使品牌药与非品牌药形成合理的比价关系。广东的探索能否取得新的突破，我们充满期待！