子宫热球系统与月经过多的治疗

月经过多是一种常见病，具有相当的广泛性，在34～49岁的妇女中大约有5%的人因为月经过多而就诊，是造成妇女缺铁性贫血的最常见的原因，月经过多影响着社会经济和妇女的心理健康。治疗月经过多疾患是妇科医生的一个重要临床问题，许多妇女保守治疗无效时不得不选择子宫切除术，其中有近50%的子宫并无病理学上的显著改变，另有许多妇女因身体状况的限制而不能耐受子宫切除，这为目前兴起的多种子宫内膜切除或去除方法提供了依据及广阔的应用空间。除了常规的治疗手段如保守治疗和传统的手术治疗外，近年来出现的多种子宫内膜去除成为既能解除妇女月经过多疾患，又能保留患者子宫的新兴的主流治疗手段。
   
20世纪70年代中期Neuwirth 应用高频电刀切除子宫粘膜下肌瘤，代表第一代直视下操作，切除和去除子宫内膜及宫腔内良性病变这一技术时代的到来。近十几年来的广泛应用证明了宫腔镜手术有不开腹，手术时间短，创伤小，恢复快，术中、术后并发症少，手术效果好等优点，被誉为微创外科成功的典范。但随着其日趋广泛的应用，因膨宫介质的使用，复杂手术的操作导致手术时间的延长及不同手术能源（如激光、高频电）的介入，使子宫穿孔，液体过度负荷，内脏灼烧，空气栓塞等严重并发症逐渐报道。不能对宫腔内各区域内膜进行均匀一致的切除影响着宫腔镜的手术效果，而宫腔镜对于手术者的操作技术要求较高，术者必须经过严格的训练，也需要有大量的患者就医以使术者具备足够的经验，这对于初学宫腔镜技术的医师来说较为困难，所以，手术者的经验和技术既是影响手术效果和术后并发症的主要原因，又是限制这一技术更加广泛应用的一大障碍。因此，在保证疗效的前提下，更高的安全性和更简单的操作将是子宫内膜去除术的发展方向。
    
Neuwirth 自20世纪90年代初开始采用第二代的子宫内膜去除术—子宫热球系统治疗月经过多。该系统的出现为患有月经过多的妇女提供了另一种治疗方法。

1、设备：20世纪90年代初由Neuwirth发明的子宫热球系统在最初阶段只是小范围应用，经过不断完善与发展，形成了第一代子宫热球系统，子宫热球治疗系统包括控制器及球囊导杆两部分。代表产品为美国Gynecare公司出品EASY子宫热球治疗系统控制器及球囊导杆。控制器可以控制球内温度，连续监视压力和治疗时间；球囊导杆大小约16.0*3.5cm，其球泡由乳胶类物质（latex）制成，内有电隅加热器，另一端为可注入膨球溶液的接口和连接控制器的端口。在治疗时，如果球内压力超过45mmHg~200mmHg这一压力范围或温度＞92℃时，控制器可以自动切断加热元件，中断治疗过程。较标准的治疗参数是热球压力在140mmHg~200mmHg之间，治疗温度为87℃±5℃，治疗时间为8分钟。先排空球内的残余气体，使压力约为-100mmHg~-200mmHg, 随后将之放置入子宫腔，直到塑料导杆抵到子宫底，或导杆上的刻度与预先测得的宫腔长度相等为止，再向球内注入无菌的5%的葡萄糖溶液，当压力显示稳定后，加热随即开始，当球内的葡萄糖溶液加热到87℃±5℃，维持这样的温度约8分钟左右时，加热停止，待球内温度显示降至50℃左右时，抽出球中的液体，撤出导杆，治疗完毕。
   
这种采用非直视的子宫内膜疗法的优点显而易见：A操作时间短，治疗时间仅8分钟左右；B、操作简单，其难易程度如同放置宫内节育器；C、安全性高，不易发生子宫穿孔、热球破裂现象，设备有多种安全保护系统，超过一定范围；控制器自动中断治疗。
   
然而，第一代子宫热球系统在治疗中出现的缺点亦十分突出，首先，由于第一代子宫热球系统以无菌葡萄糖水为热的传导介质，所以当加热温度接近沸点时，热囊内的液体将会沸腾并产生气泡，从而影响治疗效果，故而热球的治疗温度为87 ℃±5 ℃ ，所以治疗过程受到温度的限制不可能在极短时间内完成。其次，由于液体加热在囊内完成，而热球内部缺乏必要的循环装置，所以热球内部热能分布不均，子宫各壁损伤程度也不同，靠近热球加热导杆的宫壁受热充分，组织损伤较深也较明显，远离热球加热导杆的宫壁组织由于受热较少，所以组织损伤程度较轻，因而治疗效果也因此受到影响。再次，热球系统在治疗过程中压力不稳定，常出现压力下降现象，如果压力处于较低水平则会影响治疗效果。因此，由第一代子宫热球系统对患者进行治疗，治疗结果受到许多因素的影响，其治疗效果与术者经验有关。
   
90年代后期出现了第二代子宫热球治疗系统（Cayaterm system），其在第一代子宫热球系统的基础上在设计中增加了一个能起到循环作用的“泵”装置，在热球治疗过程中热能可以在热球表面均匀的分布，所以疗效也因此有所提高。然而，热球压力在治疗过程中依然不能保持稳定不变，子宫热球系统仍以葡萄糖水为热的传导介质，热球的治疗温度为75℃，治疗效果与适用人群受到一定的限制。
   
2001年加拿大生产出了技术更加先进的子宫内膜治疗仪（Thermablate），该产品的问世标志着第三代子宫热球产品已经出现。该产品突破与创新点为：A、以甘油替代无菌葡萄糖水做为热传导介质。由于甘油的沸点高，可以被加热至170℃以上而不沸腾，宫内治疗温度可达132℃左右；B、治疗过程全部由治疗系统本身控制完成，程序标准化，克服了人为因素对治疗效果的干扰，免去了抽吸球囊形成负压，加注液体，调整与等待压力稳定，液体加热等不必要的耗时，治疗温度的提高和治疗过程的自动化使治疗时间大大缩短，整个治疗过程仅为128秒；C、控制设备的设计更加人性化，治疗过程的每一步均有简单明了的提示，整个设备可以握持在手中，操作极为简便，扩大了操作群体。其极短的治疗时间和极高的安全性拓展了使用范围，使更多的有严重内科合并症的难治性月经过多患者得以有效的治疗。
   
2、病人的选择：病人一般为患有月经过多症且不再考虑生育能力的妇女。患者需宫颈细胞学检查除外恶性，子宫内膜活检或宫腔镜检查排除恶性肿瘤，宫腔深度＜12cm，无子宫腔内的肌瘤和子宫中隔，无盆腔及肠道疾患，无结核、肝炎、艾滋病及糖尿病等疾病。禁忌证包括癌症、生殖系统炎症、妊娠，显著的子宫畸形和对乳胶制品过敏。
   
3、术前准备：患者可以在术前行刮宫术，也可以应用一段时间的丹那唑，米非司酮或GnRH-а类药物行术前子宫内膜预处理，以薄化子宫内膜提高疗效，也可不行子宫内膜预处理。患者术前应用吲哚美辛或扑热息痛可以防止术后发生子宫痉挛。
   
4、麻醉：可以采用全麻、静脉麻醉加局部阻滞麻醉、腰麻、单纯静脉麻醉或单纯局部阻滞麻醉。研究表明同麻下进行此项治疗时患者即具有良好的耐受伤，同时可以减少全麻带来的合并症。
   
5、术后患者情况：多数患者在术后有不同程度的腹痛，多由子宫受热刺激发生痉挛所致。通常疼痛持续几小时，很少超过1天，大多数患者无需药物治疗或仅服少量止痛药物即可缓解，少数患者出现恶心、呕吐、发热及排尿困难等症状，一般短时间内可以消失。
   
6、术后阴道排液情况大致为：1~3天，阴道内有粉红色排出物，4~7天有粉红色水样排液；8~14天为水样排液，并可能有一些坏死粘膜脱落。
   
7、痛理观察：最早的热损伤实验是在一块组织上进行的，使用第一代子宫热球系统进行治疗时，温度升到92℃并保持5分钟后，肉眼观察热凝固区域达5mm厚；人体子宫标本也有同样的热凝固效果。标本用H-E染色后切片可见广泛存在细胞核固缩，碎裂，着色过度现象，以及胞浆和胞核内的空泡出现。子宫标本用NADH-d染色来测量子宫壁受热后组织的损伤深度，热凝固带宽度从0.1~8.9mm不等，平均为3.8~5.4mm。最深一处的热凝固带宽为11.5mm，用探针测得治疗时子宫浆膜的最高温度小于45℃，较为安全。电镜观察下，组织与细胞破坏程度从粘膜层到浆膜表面有所不同；0—4mm，组织全部凝固，绝大多数胶原纤维不能辨认；4-6mm，凝固广泛发生，胶原纤维只有轻度损伤；6-9mm，细胞严重破坏，细胞表现为死亡或即将死亡，肌纤蛋白受损，胶原纤维正常；9-15mm，细胞受到轻度到中度损伤，肌纤蛋白接近正常；15mm以上，细胞未受损伤；3mm-12mm均可见到细胞核或胞浆内有空泡出现。
   
8、结果判定：术后患者可能出现无月经、点滴量月经、正常量月经和月经过多等几种不同情况前三种情况为治疗成功标志，治疗的总有效率为83%——98.3%,与宫腔镜子宫内膜去除术相比治愈率相近。
   
9、并发症：术中少有并发症发生，术后并发症发病率为3%~4%，主要包括宫腔粘连、宫腔狭窄、子宫积血、持续性盆腔痛、膀胱炎等。
   
10、临床研究结论：（1）患者的经产状况、子宫位置对于治疗效果来说没有明显的统计学差异；（2）对于第一代子宫热球系统来说，治疗时间为12分钟或者8分钟对治疗效果来说无明显差异；笔者研究同时表明：子宫热球系统处理子宫壁组织时采用不同的起始压力，经病理学证实可以获得不同的宫壁损伤深度，在热球压力为110~180mmHg范围内，治疗平均压力越高，对宫壁损伤深度就越深，二者呈正相关。这一结果与临床上所获治疗效果相同，即在一定范围内越高的起始压力及终末压力就会有越好的临床治疗效果；向起始压力为130~160mmHg的热球加注0.4~0.6ml的5%葡萄糖液体可以使热球平均压力上升20mmHg左右，治疗温度与不加注液体组相比无明显差异，热损伤深度有明显差异。较高的起始压力可以保证在热球压力下降时，向热球内加注极少量液体就可提高治疗过程的压力和平均压力，治疗过程早期加注液体，可以使子宫在较长的治疗时间中得到高压力水平的治疗，从而提高治疗效果；（4）年龄越大、子宫腔越小、治疗前月经过多的程度越低疗效越显著。多元回归分析证明只有治疗前的出血量多少与治疗后效果相关；（5）治疗前刮宫作为预处理使治疗失败率