加强对医务人员乙型肝炎的免疫预防

2005年12月，中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发布了“慢性乙型肝炎防治指南”，其中指出：在继续做好新生儿乙型肝炎（简称乙肝）疫苗的计划免疫同时，应加强对新生儿以外人群（包括对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童和高危人群）进行乙肝疫苗免疫。
　　
乙肝高危人群是指感染乙肝病毒危险性较高的人群，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、乙肝病毒表面抗原阳性者的家庭成员、男同性恋或有多个性伴侣者，以及静脉内注射毒品者等。
　　
美国的一项血清学调查表明，医务人员的乙肝病毒感染率是普通人群的10倍，其感染乙肝病毒的危险性，主要取决于接触血液和接触乙肝病人的程度。如果医务人员被乙肝病毒表面抗原和e抗原双阳性血液污染的针头刺伤，发生临床型乙肝的危险性为22％～31％，发生乙肝病毒感染包括临床型和亚临床型）的危险性为37％～62％；如果该血液是乙肝病毒表面抗原阳性但e抗原阴性，则发生临床型乙肝和乙肝病毒感染（包括临床型和亚临床型）的危险性分别为1％～6％和23％～37％。有人对3家医院595名护士进行了调查，其中111名（18.7％）为既往或现在被乙肝病毒感染。从事0～5年工作的护士乙肝或丙型肝炎（简称丙肝）病毒感染率为11.2％，而工作16～20年的护士感染率更高。
　　
医务人员不仅可通过污染的针头刺伤而感染乙肝病毒，还可通过护理乙肝病毒表面抗原阳性病人而感染，后者约占1/3。有研究证明，在室温条件下，在物体表面的干燥血液中，乙肝病毒至少可存活1周，因此，无皮肤刺伤史的医务人员可能是通过直接或间接接触乙肝病人的血液或体液，经破损的皮肤或黏膜而感染乙肝病毒。在血液透析中心的病人和医务人员中曾发生多次乙肝暴发，流行病学调查表明，可能是通过外环境中的污染血液传播。
　　
在乙肝病人的各种体液中，以血液含乙肝病毒的滴度最高，是医疗机构中最重要的传染来源。虽然在其他体液（如乳汁、胆汁、脑脊液、粪便、鼻咽洗液、唾液、精液、汗液和滑囊液等）也可检测到乙肝病毒表面抗原，但由于体液中乙肝病毒表面抗原的水平较乙肝病毒高100～1000倍，因此，这些体液不是有效的传染来源，因其含乙肝病毒的量较低。
　　
医务人员一方面可通过诊治和护理病人而感染乙肝病毒；另一方面，如果他们感染了乙肝病毒，也可以通过医疗活动，将乙肝病毒传染给病人，因此，加强对医务人员的乙肝免疫预防十分重要。医务人员的乙肝免疫预防可分为暴露前预防和暴露后预防。所谓暴露前预防，是指在开始从事医疗活动时，也就是在暴露乙肝病毒前进行预防；所谓暴露后预防，是指在被血液污染的针头刺伤，或接触病人的血液和体液后进行乙肝免疫预防。
　　
暴露前预防是：对可能接触血液、被血液污染的体液，以及其他体液，或有可能被刺伤的所有医务人员，均应注射3针乙肝疫苗，每针20微克，接种程序为于0、1、6个月，即于接种第1针乙肝疫苗后1和6个月，各注射1针20微克乙肝疫苗。在注射乙肝疫苗前可以不进行乙肝病毒标志物的血清学筛查。乙肝疫苗可与其他疫苗于不同部位同时接种，这并不影响抗体的产生。如接种第1针乙肝疫苗后，由于各种原因，不能及时接种第2针，可在1个月后注射第2针，但应尽可能早注射；第2针和第3针的间隔至少为2个月；如第3针延误，即晚于6个月，也应尽可能早接种第3针。如医务人员持续接触乙肝病人或血液，或有刺伤皮肤的危险，则在注射3针乙肝疫苗后1～2个月，应检查有无乙肝病毒表面抗体产生。如未产生抗体，应再接种3针乙肝疫苗；或检查其是否为乙肝病毒表面抗原阳性。接种第2次3针乙肝疫苗后，也应检测乙肝病毒表面抗体，一般在第2次3针乙肝疫苗免疫后，30％～50％无应答者可产生抗体。如第2次3针乙肝疫苗免疫后，仍无抗体产生，可换用其他种类的乙肝疫苗，或增加乙肝疫苗的注射剂量。如发现医务人员乙肝病毒表面抗原阳性，则应告知其如何防止传染他人，并应作出医学诊断或作相应治疗。对接种乙肝疫苗后产生抗体的医务人员，可以不进行乙肝疫苗的加强免疫，也不需要定期监测乙肝病毒表面抗体。
　　
暴露后预防是：医务人员在意外接触乙肝病毒感染者的血液和体液，或在诊疗时意外刺伤皮肤或黏膜后，应立即检测乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒表面抗体和血清转氨酶等，并在3～6个月内复查。如该医务人员过去曾接种过乙肝疫苗，且已知乙肝病毒表面抗体阳性，可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但乙肝病毒表面抗体阴性，或者不清楚，则应立即注射乙肝免疫球蛋白200～400国际单位，并同时在不同部位接种1针20微克乙肝疫苗，并于1和6个月后分别接种第2和第3针各20微克乙肝疫苗。
　　
除乙肝免疫预防外，医务人员还应按照医院感染管理中标准预防原则，在接触患者的血液、体液及分泌物时，佩戴手套，严格防止医源性传播；患者用过的医疗器械及用具（如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内镜及口腔科钻头等）应严格消毒，尤其应加强对带血污染物的消毒处理；在诊治和护理病人过程中，严防被注射器针头或其他利器刺伤；大力推广应用自毁性注射器；加强对医务人员的健康教育，增强自我保护意识，同时也要注意个人卫生，防止在医疗活动中将乙肝病毒传染给他人。