房颤消融术需进一步创新和完善

近年来，心房颤动（房颤）的治疗快速进展，最主要的表现是经导管射频消融治疗在术式、适应证、手术效果、并发症防治、随访等各个方面都取得了骄人的成绩。记者了解到，目前国内外广泛采用的消融术式主要有两种——节段性肺静脉电隔离（SPVI）和环肺静脉消融（CAPV）。大量临床研究表明，这两种术式对阵发性房颤有较好的效果，但对持续性房颤尤其是合并器质性心脏疾病的长期
持续性房颤，效果却不尽如人意，而后者恰恰占了房颤的大部分比例。对此，武汉大学人民医院院长黄从新教授日前在北京召开的“第五届中国心房颤动论坛”上指出，目前房颤的导管消融还有许多问题没有解决，对现有术式进行完善或创新是十分必要的。
　　
■CAPV扩展术存在较大争议

近几年，一些新术式的研究受到广泛关注，环肺静脉消融扩展术式就是其中之一。据了解，环肺静脉消融扩展术式是在环肺静脉消融的基础上加心房消融径线，其径线有左心房顶部径线、左心房后壁径线、左心房峡部径线、右心房峡部径线等。关于这些径线是否可以使用、针对什么类型的房颤使用，都存在很大争议。
　　
黄从新教授告诉记者，有学者发现环肺静脉消融术后，房扑发生率增加，故而提出环肺静脉消融术应当加做右心房峡部消融。但有的国外研究人员观察发现，对环肺静脉消融术后的房扑即使不行干预，其在术后两个月大多也可以自行消失，而很少转变为房颤，其对环肺静脉消融的成功率并无影响，所以目前这条径线不是常规消融径线，只对于术前存在典型房扑或者术中可以诱发出右房峡部依赖性房扑的患者适用。
　　
由于左心房顶部径线和后壁径线都是连接左右环肺静脉消融线，左心房峡部径线连接左侧环肺静脉线和二尖瓣瓣环，从理论上可以进一步减少折返环的形成。因此，国外研究人员认为，环肺静脉消融加左心房顶部径线和左心房峡部径线可以提高慢性房颤的成功率，因此建议在环肺静脉消融的基础上加做左心房后壁和左心房峡部径线。而环肺静脉消融的发明者Pappone对这些附加径线持怀疑态度。他认为这些附加消融径线并不能降低房颤的复发率，只能减少房性心律失常的复发，盲目扩大消融范围不能给患者带来益处，反而增加消融并发症。
　　
黄从新教授介绍说，目前，左心房后壁径线已经很少使用，左心房顶部和峡部径线应用较多，但何时使用仍存在不同意见：有学者建议对所有房颤患者均可常规应用；有学者认为仅对慢性房颤患者适用；更有学者认为，在消融持续性房颤的过程中，环肺静脉消融术已经完成而房颤没有终止者，方可应用。由于缺乏前瞻性的对照研究，很难评价那种观点正确。最新发表的HRS/EHRA/ECAS关于经
导管和手术消融治疗房颤的专家共识中明确指出，对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是不够的。这实际上是肯定了环肺静脉消融扩展术式，支持增加心房的消融径线，但是“专家共识”中并没有明确增加哪些径线是有效的。
　　
■CFAEs消融提供全新视角
　　
复杂碎裂电位消融方法（CFAEs）是在房颤节律下，通过CARTO系统或Ensite3000记录并消融所有的复杂碎裂电位。如果在消融过程中房颤转为窦律，也视为达到终点。其机制是电活动由主导频率（DF）区向周边扩布时，由于心房结构和电重构导致波形的不规整，进而形成颤动波。复杂碎裂电位产生于主导频率区周边，多位于房间隔、PV周围、左心房顶部、二尖瓣环左后间隔区和冠状窦口等部位。
　　
2004年，该方法首次得到应用，共消融121例患者，其中阵发性房颤57例，慢性房颤64例，结果115例（95％）转复成窦性心律，随访1年后，110例（91％）患者无心律失常发作（其中18例患者行二次消融）。据最近报道，对100例慢性房颤的患者行复杂碎裂电位消融，最终57％的患者在不使用抗心律失常药物的情况下维持窦性心律，另有6％的患者转为阵发性房颤，5％的患者转为房扑，由于所有患者都是慢性房颤，这个结果还是令人鼓舞的。
　　
对于复杂碎裂电位消融法，黄从新教授认为其提供了一种完全不同于既往术式的视角：这种方法不以肺静脉或入心大静脉为中心，而是完全针对房颤产生的基质。但其存在的问题也是十分明显的：一是复杂碎裂电位的定义未达成一致，如何正确区分碎裂电位有待进一步研究；二是研究的终点难以把握，即怎样才能认定所有的碎裂电位已经消融；三是复杂碎裂电位消融可否作为单独的术式；四是目前报道的样本量很小，有待多中心大规模临床研究。
　　
■逐级消融融合不同术式
　　
2006年，国外研究人员提出了针对持续性和永久性房颤的消融方法——逐级消融。该术式以节段性肺静脉电隔离为起始步骤，结合左心房线性消融、复杂碎裂电位消融等多种方法，如果某一步骤中不能转复为窦律，则进行下一步。具体步骤是：第一步，Lasso标测下行节段性肺静脉电隔离术；第二步，加做左心房顶部径线；第三步，消融冠状静脉窦＋复杂碎裂电位消融；第四步，左心房峡部消
融；第五步，右心房线性消融和/或上腔静脉消融。有人用逐级消融法治疗了60例永久性房颤患者，这些患者平均房颤时间17个月，治疗后随访1年，95％维持窦律（38％行二次手术）。
　　
逐级消融并非术式上的创新，而是融合了目前的几种术式包括节段性肺静脉电隔离、左心房线性消融、复杂碎裂电位消融。黄从新教授评价认为，从理论上看，这种治疗既可消除肺静脉内的始动因素，又针对基质，而且根据每一步的效果逐级进行，避免了盲目扩大消融范围导致的并发症，因此有其可取之处。但目前也只有单中心、小样本的临床结果，是否能作为基质性房颤的治疗方法，尚待
进一步研究。
　　
■术后有效随访和监测仍是难题
　　
消融术后的无症状性房颤越来越受到学者们的重视。术后的无症状房颤不但影响对抗凝策略的制定，更重要的是影响到对消融效果的判断。既往的大多数研究中，术后随访判断房颤是否复发的主要依据——定期和即时根据患者症状进行的心电图和Holter检查，这很可能会漏掉大部分无症状性房颤。有专家认为，据此判断消融的效果，可能会夸大成功率。
　　
据了解，国外研究人员报道了对19例接受经导管消融治疗患者的随访结果，这些患者术前房颤发作时均有明显症状，通过无线心电监测仪在术前连续5天、术后头6个月内每月5对患者进行监测，所有患者累计监测494天。在885份记录到房颤的心电记录中,156份(18%)为症状性房颤，729份(82%)为无症状房颤，后者的发作次数是前者的4.5倍。如果只计算有症状房颤，消融成功率为70％；如果将无症状房颤计算在内，则成功率仅为50％。另外对72例接受消融的患者进行随访发现，通过常规心电图监测，房颤复发率为13.9%，而电话心电图监测的患者房颤复发率为27.8%；如果计算无症状房颤，消融的成功率由86%下降至72%。
　　
因此，经导管消融术后如何进行随访，如何有效监测无症状性房颤的发生是目前面临的难题。黄从新教授告诉记者，国外研究已经证实，和常规心电图比较，使用连续的心电记录仪可以更有效地发现无症状性房颤，但其缺点也很明显：一是费用过高，即使在发达国家，也只有部分患者承担得起；二是患者依从性差，连续若干天佩戴记录仪，不但影响患者的工作和生活，还可能对患者的心理产生
负面影响。另外，连续的事件记录仪也只能记录若干天，在大部分未佩戴记录仪的时间，仍然只能根据症状、常规心电图进行监测。所以，如何解决这个问题，尚待进一步探讨。